真性紅細(xì)胞增多癥
中老年發(fā)病，男性多見。起病隱匿，偶然查血時發(fā)現(xiàn)。血液黏滯度增高可致血流緩慢和組織缺氧，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等癥狀。伴血小板增多時，可有血栓形成和梗死。常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管，嚴(yán)重時癱瘓。嗜堿性粒細(xì)胞增多，其嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細(xì)胞，可致消化性潰瘍；刺激皮膚有明顯瘙癢癥。血管內(nèi)膜損傷、血小板第3因子減少、血塊回縮不良等，可致出血傾向。高尿酸血癥可產(chǎn)生繼發(fā)性痛風(fēng)、腎結(jié)石及腎功能損害。
患者皮膚和黏膜顯著紅紫，尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端(指趾及大小魚際)為甚。眼結(jié)合膜顯著充血。患者后期可合并肝硬化，稱為mosse綜合征?；颊叨嘤?a class="s-link" href="/pc/disease/316671/">脾大，可發(fā)生脾梗死，引起脾周圍炎。約半數(shù)病例有高血壓。gaisbock綜合征指本癥合并高血壓而脾不大。
原發(fā)性血小板增多癥
起病緩慢，可有疲勞、乏力。以血小板增多，脾大，出血或血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。
原發(fā)性骨髓纖維化癥
中位發(fā)病年齡為60歲，起病隱匿，偶然發(fā)現(xiàn)脾大而就診。癥狀包括乏力、體重下降、食欲減退、左上腹疼痛、貧血、巨脾引起的壓迫癥狀以及代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速等。少數(shù)有骨骼疼痛和出血。嚴(yán)重貧血和出血為本癥的晚期表現(xiàn)。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石。也有合并肝硬化，因肝及門靜脈血栓形成，而致門靜脈高壓癥。

1、真性紅細(xì)胞增多癥
(1)血液
紅細(xì)胞容量增加，血漿容量正常。紅細(xì)胞計數(shù)(6~10)×1012/l,血紅蛋白170~240g/l.由于缺鐵，呈小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正常，可有少數(shù)幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞增多，(10~30)×109/l,可見中幼及晚幼粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性顯著增高?？捎醒“逶龆?，(300~1000)×109/l.血液黏滯性約為正常的5~8倍。放射性核素測定血容量增多。
(2)骨髓
各系造血細(xì)胞都顯著增生，脂肪組織減少。粒紅比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。巨核細(xì)胞增生常較明顯。
(3)血液生化
多數(shù)患者血尿酸增加?？捎懈呓M胺血癥和高組胺尿癥。血清維生素B12及維生素B12結(jié)合力增加。血清鐵降低。血液和尿中紅細(xì)胞生成素(epo)減少。
2、原發(fā)性血小板增多癥
(1)血液
血小板(1000~3000)×109/l,涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶見巨核細(xì)胞碎片。聚集試驗中血小板對膠原、adp及花生四烯酸誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)下降，對腎上腺素的反應(yīng)消失是本病的特征之一。白細(xì)胞增多(10~30)×109/l之間，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。如半固體細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)性cfu-meg形成，則有利本病的診斷。
(2)骨髓象
各系明顯增生，以巨核細(xì)胞和血小板增生為主。
3、原發(fā)性骨髓纖維化癥
(1)血液
正常細(xì)胞貧血，外周血有少量幼紅細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價值。白細(xì)胞數(shù)增多或正常，可見中幼及晚幼粒細(xì)胞，甚至出現(xiàn)少數(shù)原粒及早幼粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，無ph染色體。晚期白細(xì)胞和血小板減少。
(2)骨髓
穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核細(xì)胞增生，特別是粒系和巨核細(xì)胞，但后期顯示再生低下。骨髓活檢顯示非均一的膠原纖維增生。
(3)脾穿刺
表現(xiàn)類似骨髓穿刺涂片，尤以巨核細(xì)胞增多最為明顯。
(4)肝穿刺
有髓外造血象，肝竇中有巨核細(xì)胞及幼稚細(xì)胞增生。
(5)X線檢查
部分患者盆骨、脊柱、長骨近端有骨質(zhì)硬化征象，骨質(zhì)密度增高，小梁變粗和模糊，并有不規(guī)則骨質(zhì)疏松透亮區(qū)。

真性紅細(xì)胞增多癥
主要診斷指標(biāo)：
①紅細(xì)胞量大于正常平均值的25%,或血紅蛋白量男>185g/l,女>165g/l;
②無繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因存在，動脈血po2≥92%;
③脾大；
④骨髓細(xì)胞有非ph染色體或非bcr-abl融合基因的克隆性遺傳異常；
⑤有內(nèi)源性cfu-e,即不加epo,cfu-e可自發(fā)生。次要診斷指標(biāo)：
①血小板大于400×109/l;
②白細(xì)胞大于12×109/l;
③骨髓活檢示全髓細(xì)胞增生，以紅系和巨核系增生為主；
④血清epo偏低。當(dāng)存在主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+任一條其他主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+任兩條次要診斷指標(biāo)時即可診斷真性紅細(xì)胞增多癥。
需排除：
①繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，見于a.慢性缺氧狀態(tài)，如高原居住、肺氣腫、發(fā)紺性先天性心臟病、肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病等；b.大量吸煙使碳氧血紅蛋白增高和異常血紅蛋白病時，因氧離子親和曲線左移，與氧的親和力增高，引起組織缺氧，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多；c.分泌epo增多的情況，例如腎囊腫、腎盂積水、腎動脈狹窄等或患肝癌、肺癌、小腦血管母細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤等腫瘤時。
②相對性紅細(xì)胞增多癥，見于脫水，燒傷和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退而致的血液濃縮。
原發(fā)性血小板增多癥
血小板持續(xù)大于600×109/l,骨髓以巨核系增生為主。能除外繼發(fā)性血小板增多癥，骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾病者，即可診斷本病。繼發(fā)性血小板增多癥見于慢性炎癥疾病、急性感染恢復(fù)期、腫瘤、大量出血后、脾切除術(shù)后或使用腎上腺素后。骨髓增生性疾病包括真性紅細(xì)胞增多癥，慢性髓細(xì)胞白血病，慢性原發(fā)性骨髓纖維化。
原發(fā)性骨髓纖維化癥
中老年，巨脾，外周血象有淚滴形紅細(xì)胞及幼粒幼紅細(xì)胞性貧血，ph染色體陰性。多次骨髓“干抽”.骨髓活檢發(fā)現(xiàn)膠原纖維增生，則可診斷。肝、脾及淋巴結(jié)穿刺可發(fā)現(xiàn)造血灶，提示髓樣化生。本病必須與各種原因引起的脾大相鑒別。此外，惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移，以及血液系統(tǒng)腫瘤如慢性粒細(xì)胞白細(xì)胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起繼發(fā)性骨髓纖維組織局部增生，也應(yīng)與本病鑒別。

(一)靜脈放血
每隔2~3天放血200~400ml,直至紅細(xì)胞數(shù)在6.0×1012/l以下，血細(xì)胞比容在0.50以下。較年輕的患者可僅采用放血治療。應(yīng)注意：
①放血后紅細(xì)胞及血小板可能會反跳性增高；
②反復(fù)放血可加重缺鐵；
③老年及有心血管病者，放血后有誘發(fā)血栓形成的可能。使用血細(xì)胞分離機單采大量紅細(xì)胞時，應(yīng)以同樣速率補充與單采紅細(xì)胞等容積的同型血漿或代血漿，以保持血容量并降低血黏滯度，避免放血后血栓形成的危險。放血治療后需用藥物才能維持紅細(xì)胞在接近正常的水平。

(二)化學(xué)治療
羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑，每日劑量為10~20mg/kg,維持白細(xì)胞(3.5~5)×109/l,可長期間歇應(yīng)用，以保持紅細(xì)胞在正常水平。
環(huán)磷酰胺、白消安、美法侖及苯丁酸氮芥等不宜長期使用。

(三)α-干擾素
抑制細(xì)胞增殖，300萬u/m2,每周3次，皮下注射。
放射性核素磷(32p)會引起繼發(fā)性白血病，現(xiàn)基本不用。
原發(fā)性血小板增多癥
(一)血小板單采術(shù)(plateletpheresis)
可迅速減少血小板量，常用于妊娠、手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環(huán)血量約為患者的1.5倍血容量，連續(xù)3天，每天一次。

(二)骨髓抑制藥
年輕無血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制藥。血小板大于1000×109/l,有反復(fù)血栓及出血的老年患者應(yīng)積極治療。羥基脲每日15mg/kg,可長期間歇用藥。白消安、32p效果佳，但有引起繼發(fā)性白血病的危險，現(xiàn)已少用。

(三)α-干擾素
抑制細(xì)胞增殖，300萬u/m2,每周3次，皮下注射。
放射性核素磷(32p)會引起繼發(fā)性白血病，現(xiàn)基本不用。

(四)抗凝治療
阿司匹林等有對抗血小板自發(fā)凝集的作用。
原發(fā)性骨髓纖維化癥
1.小劑量反應(yīng)停和激素治療 反應(yīng)停50mg/d,潑尼松30mg/d,連用3個月，約60%的患者有脾縮小，血小板增加，白細(xì)胞減少的療效。

2.糾正貧血 嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞。司坦唑醇等可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，紅細(xì)胞生成素也有一定療效。

3.羥基脲和活性維生素D3(骨化三醇，calcitriol) 當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時，可用小劑量羥基脲口服?；钚跃S生素D3,(骨化三醇，calcitriol)被認(rèn)為有抑制巨核細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用。每日0.5~1.0μg口服，個別病例有效。

4.脾切除 指征：
①脾大引起壓迫和(或)脾梗死疼痛難以忍受；
②無法控制的溶血；
③并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而應(yīng)慎重考慮。

5.異體造血干細(xì)胞移植 可根治本病，但相關(guān)失敗率高。

真性紅細(xì)胞增多癥：可生存10~15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。個別可演變?yōu)榧毙园籽。蠖?~3年內(nèi)死亡。
原發(fā)性血小板增多癥：進展緩慢，多年保持良性過程。約10%的患者有可能轉(zhuǎn)化為其他類型的骨髓增生性疾病。
原發(fā)性骨髓纖維化癥：肯定診斷后中位生存期為5年。近20%的患者最后演變?yōu)榧毙园籽　Ｋ酪蚨酁閲?yán)重貧血、心力衰竭、出血或反復(fù)感染。