妊娠期女性

無傳染性

(一)腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來就診，其發(fā)生率在90%以上。開始常為患側下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如為破裂，內出血量多且迅速，刺激腹膜而產生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥。如反復破裂或流產，可以反復引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者，血凝集于盆腔最低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴重墜痛。
(二)閉經：輸卵管妊娠往往有閉經。閉經時間長短，大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過2~3個月。在月經一向規(guī)則的婦女，月經過期數(shù)日，出現(xiàn)內出血現(xiàn)象，應考慮是否為輸卵管妊娠。由于周圍肌層組織較厚，輸卵管間質部妊娠常在妊娠3~4個月發(fā)生破裂，故有較長的閉經。詢問病史時，應詳細詢問與既往月經比較月經的量、質、持續(xù)天數(shù)的變化 ,,不要將點滴陰道流血誤認為是一次月經。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素，不足以使子宮內膜達到閉經的反應，而無閉經現(xiàn)象。
(三)陰道不規(guī)則流血：輸卵管妊娠中絕后，引起內分泌變化，隨之子宮內膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點滴狀，深褐色，需在病灶除去(手術或藥物)后，才能完全停止。有少數(shù)病例的陰道流血較多，流血除來源于子宮內膜剝脫外，有人認為系來自輸卵管。
(四)暈厥與休克：患者在腹痛同時，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。
(五)不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史，上海報告的2822病例中，有不孕史者占66.28%.

必須與以下疾病進行鑒別診斷：
一、早期妊娠流產：?流產腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。 輸卵管妊娠流產 輸卵管妊娠流產 陰道檢查子宮頸無舉痛，后穹窿不飽滿，子宮大小與閉經月數(shù)相符，子宮旁無包塊。對已有子女或流血較多者，可與患者及家屬說明，行診斷性刮宮。
二、急性輸卵管炎： 無閉經史及早孕現(xiàn)象，無休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側均有壓痛。陰道檢查后穹窿不飽滿，子宮正常大，兩側附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時一側顯著。后穹窿穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高，妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時可出現(xiàn)移動性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液，術前難以鑒別，往往剖腹術后才明確診斷。但據報道，患者多數(shù)有近期人工流產史，hcg陰性，如內出血多者(有報道，多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的，可見輸卵管增 輸卵管妊娠流產 輸卵管妊娠流產 粗、充血水腫，見鮮血從傘端流出，病理為急性炎癥，未見絨毛。
三、急性闌尾炎： 無閉經及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無內出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點壓痛反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。如果闌尾炎癥擴散波及右側輸卵管或范圍更廣，可有右側附件壓痛，或雙側壓痛，否則兩側附件無明顯發(fā)現(xiàn)。妊娠試驗陰性，體溫高，白細胞數(shù)增多。
四、卵巢囊瘤蒂扭轉： 有腹部包塊史，如扭轉自行緩解，腹痛為一過性；扭轉后形成囊內出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史，但應注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉。
五、黃體破裂： 多發(fā)生在月經前期，且往往發(fā)生在性交之后，而無閉經及早孕現(xiàn)象，無陰道流血，腹痛性質及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗陰性。
六、巧克囊腫破裂：該病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂，引起急性腹痛，但無閉經及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。過去史可能有漸進性痛經，有盆腔包塊史。

對輸卵管妊娠的治療，歷來主要方法是手術，近十余年來由于高敏感度放免測定β-hcg及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷顯著提高，因此保守手術及藥物治療更多的應于臨床。
手術療法
(一)輸卵管切除術：無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側輸卵管結扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。
手術可在針麻或局麻下進行，剖腹后應首先止血，用鉗子鉗住出血點，使出血停止。休克時快速輸血，待休克好轉后，再按步驟進行病側輸卵管切除。如同側卵巢正常者應保留。如對側輸卵管正常，患者要求絕育者應施行結扎。對側卵管有病損，則根據病人情況、要求及病變情況處理，原則上應盡量縮短手術時間，不應在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術。腹腔游離血液無明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝，無粘稠狀，無臭味，顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%.每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml,自家輸血500ml以上應給10%葡萄糖酸鈣10~20ml,以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量，對內出血多嚴重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫血，減少經濟負擔，且自家血紅細胞新鮮，攜氧能力強，還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應用，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點，還是加枸櫞酸鈉或acd液抗凝為宜。

(二)保守性手術：所謂保守性手術，原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內妊娠創(chuàng)造條件。
指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠；無子女已經切除一側輸卵管。
手術方式：輸卵管切開清除胚胎術，在患側膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1~2cm,輕輕將妊娠物擠出，然后用細絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開窗術，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”.如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術。
術后防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普魯卡因100ml,氫化考的松250mg,甘油10ml.術后治療，對恢復生育能力亦甚為重要，如適時輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。

(三)腹腔鏡手術：在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質部妊娠，則需做輸卵管切開術。在系膜處注射5%por-8 20~30ml使局部缺血，可防止切開卵管時出血，在卵管背側卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內打結法縫合卵管漿膜以關閉創(chuàng)面。
中西醫(yī)結合治療
根據八納辨證，輸卵管妊娠屬于血郁小腹，痛則不通的實癥，因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則，結合病人寒、熱、虛、實辨證加減并結合臨床分型(休克型、穩(wěn)定型、包塊型)用藥。

(一)休克型：內出血多。休克階段，要注意虛、實兩方面，同時兼顧患者體質的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實癥，而內出血，血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥，要根據病人當時情況，進行分析，如虛癥較重，用人參補氣，以防血虛，同時佐以活血祛瘀，以促使內出血吸收。
方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g.水煎300ml,分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，并同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。
在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等，以明確是否繼續(xù)內出血；患者必須絕對臥床休息，勿過早活動，盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術治療，個別患者已多次腹部手術拒絕再次手術，可考慮。

(二)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，腹腔內游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕，移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當活動。

(三)包塊型：本型為小腹血瘀實證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應加用化堅破積之藥物，以消除包塊。用善破癥瘕之三稜、莪術。但應注意三稜、莪術等攻堅藥，如使用時間過長，有引起虛證這可能。故應根據癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏：大楓子15g,木鱉子15g,銅綠15g,加大棗10個去核，混合均勻，共研細末，用紗布包好，置于下腹，外加熱敷?；蛞憎晗?.6g,樟腦6g,血竭9g,松香9g,銀珠9g.后4味藥共研細末，攤置布塊上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。
孕卵未中絕，妊娠試驗呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9~15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hcg及B超監(jiān)測下治療，也可同時加用mtx加速孕卵中絕。
藥物治療
氨甲喋呤(methotrexate,mtx)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hcg<3000miu/ml,生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。
用藥方法：
①mtx口服0.4mg(kg·d),5天為1療程。一般用量為25mg/d,用5天，毒性反應無，臨床很少應用；
②mtx肌注0.4mg/(kg·d),5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠，治療后95.7%孕體吸收，經造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢；
③mtx-cf方案，甲酰四氫葉酸(citrovorum factor,cf),cf可逆轉mtx毒性作用，為目前最常用方法。當mtx用量為1mg/kg時，血漿濃度達10-8m,必須用cf解救，方能達到療效高而毒性小。mtx靜脈滴注時間<4小時，cf為mtx的1/10,兩者間隔時間為24小時；
④輸卵管堵塞中藥將其打通，只要持續(xù)用藥，藥效達到。一般持續(xù)用藥至少三個周期，不暢的能夠恢復通暢，再鞏固用藥，不通的達到通暢。

日常護理
1.調整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動和鍛煉，避免勞累。

專業(yè)指導
85%以上的患者能夠正常妊娠，但是其余的15%則可能再得。有過一次宮外孕病史者再發(fā)生宮外孕的危險比正常人高4倍?；忌蠈m外孕的人，應該1年后再懷孕，下次懷孕前要尊重醫(yī)生的意見，接受相應的檢查，最好用安全套避孕。