1、遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺(jué)神經(jīng)病
表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體對(duì)稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見(jiàn)的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠(yuǎn)端自下向上進(jìn)展，很少波及上肢。細(xì)有髓纖維受累時(shí)表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺(jué)缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛刺痛或燒灼樣痛夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺(jué)減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失，嚴(yán)重的感覺(jué)神經(jīng)病時(shí)可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病。此時(shí)如忽略軀干背側(cè)的感覺(jué)，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時(shí)主要表現(xiàn)為深感覺(jué)障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)易跌倒等感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)癥狀。
2、自主神經(jīng)病
幾乎見(jiàn)于所有病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累，心血管自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，表現(xiàn)為心率對(duì)活動(dòng)和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退易發(fā)生直立性低血壓，起立時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至暈厥。胃腸自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時(shí)表現(xiàn)為性功能低下、陽(yáng)痿、排尿無(wú)力，殘余尿多和尿潴留，這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍下肢無(wú)汗，頭和手代償性多汗。
3、糖尿病足
是感覺(jué)神經(jīng)病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥皸裂，小血管病導(dǎo)致的肢端缺血以及肢體痛覺(jué)缺失和關(guān)節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺(jué)異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。
4、遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮
少數(shù)患者除有四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙外還同時(shí)合并遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮腱反射減低或消失，也可同時(shí)合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病或慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)自主神經(jīng)病。
5、急性或亞急性近端型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病
又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎， 近端糖尿病神經(jīng)病可急性亞急性或隱襲起病，見(jiàn)于各期糖尿病也可與遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺(jué)型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌，尤其是股四頭肌。此外髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累，上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無(wú)力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。
6、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病
以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見(jiàn)，其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺(jué)障礙肌力減退。
7、腦神經(jīng)損害
糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最為常見(jiàn)，其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時(shí)可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害，多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，也可反復(fù)多次發(fā)作。
8、糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病
主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血糖及糖耐量測(cè)定。
(2)其他血液檢查包括肝功能、腎功能、血沉常規(guī)檢查；風(fēng)濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關(guān)的血清學(xué)檢查。
(3)血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測(cè)。
(4)尿液檢查包括尿糖、尿常規(guī)、本-周蛋白尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。
2.腦脊液檢查糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/l,很少超過(guò)1.2g/l,以球蛋白升高為主有電生理檢查異常，但無(wú)臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病。很少有腦脊液蛋白升高。
3.組織活檢必要時(shí)組織活檢(包括皮膚、腓腸神經(jīng)、肌肉和腎臟),與其他感覺(jué)性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別。
4.電生理檢查糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見(jiàn)動(dòng)作電位波幅下降，反映軸突變性。f波潛伏期傳導(dǎo)速度、波幅和時(shí)限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補(bǔ)遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定的不足。h反射可測(cè)定a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性和運(yùn)動(dòng)纖維的功能狀態(tài)為神經(jīng)損害提供依據(jù)單纖維肌電圖(sfemg)可通過(guò)纖維密度和顫抖(twitch)參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺(jué)障礙。
3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動(dòng)覺(jué)減退。
4.雙踝反射消失。
5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差。
6.此外f波和h反射的測(cè)定以及單纖維，肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。鑒別首先是對(duì)糖尿病的確診與鑒別。其次是本病應(yīng)與其他感覺(jué)性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別，糖尿病性肌萎縮應(yīng)與股四頭肌肌病、進(jìn)行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺(jué)障礙。
3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動(dòng)覺(jué)減退。
4.雙踝反射消失。
5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差。
此外f波和h反射的測(cè)定以及單纖維肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。
鑒別診斷
首先是對(duì)糖尿病的確診與鑒別，其次是本病應(yīng)與其他感覺(jué)性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別，糖尿病性肌萎縮應(yīng)與股四頭肌肌病，進(jìn)行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。

糖尿病性周圍神經(jīng)病西醫(yī)治療方法
(一)治療
１.對(duì)癥治療　糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英(苯妥英鈉)０.１ｇ,２~３次／ｄ,也可用卡馬西平０.１ｇ,２~３次／ｄ.疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖０.４ｍｇ,２次／ｄ或阿咪替林２５ｍｇ,２~３次／ｄ,均可獲得滿意療效。吲哚美辛(消炎痛)和吡羅昔康(炎痛喜康)對(duì)頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用紅霉素來(lái)增加胃動(dòng)素與其受體的結(jié)合，加強(qiáng)胃壁肌收縮，促進(jìn)胃排空。治療方法為紅霉素２００~２５０ｍｇ,３~４次／ｄ.目前多用多潘立酮(嗎丁啉)１０ｍｇ,３次／ｄ.對(duì)低張性神經(jīng)膀胱可用新斯的明０.２５~０.５ｍｇ,肌內(nèi)或皮下注射，同時(shí)加用諾氟沙星預(yù)防和治療泌尿系感染。
２.病因治療
(１)控制糖尿?。簯?yīng)用降糖藥和控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。
(２)肌醇治療：６ｇ／ｄ,連服６個(gè)月，可能取得一定療效。
(３)免疫抑制治療：近年發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清內(nèi)有抗胰島細(xì)胞抗體，且病理可見(jiàn)周圍神經(jīng)血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，表明免疫機(jī)制可能參與其發(fā)病。靜脈注射用免疫球蛋白已用于治療糖尿病性肌萎縮，不但可明顯改善肌力，而且可以緩解疼痛。用藥方法為，人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)４００ｍｇ／(ｋｇ/ｄ),連用５天，然后用潑尼松６０ｍｇ／ｄ,至少３個(gè)月，用時(shí)應(yīng)增加胰島素和降糖藥的用量，密切監(jiān)測(cè)血糖。也有報(bào)道用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及血漿交換治療有效的。
３.促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療
(１)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素Ｂ１、維生素Ｂ６、維生素Ｂ１２、三磷腺苷(ＡＴＰ)和煙酸對(duì)輕型患者及預(yù)防有益。
(２)神經(jīng)節(jié)苷脂：因其具有增強(qiáng)Ｎａ　－Ｋ?。粒裕忻傅幕钚浴⒋碳ど窠?jīng)芽生、促進(jìn)神經(jīng)再支配和觸發(fā)神經(jīng)肌肉接頭形成的藥理作用，可改善糖尿病周圍神經(jīng)病的感覺(jué)癥狀。用法為：２０~４０ｍｇ／ｄ,肌內(nèi)注射，或４０~８０ｍｇ／ｄ,靜脈點(diǎn)滴。
４.中藥治療　由于病理機(jī)制不清，西藥治療無(wú)肯定療效，近年來(lái)中藥治療本病取得了一些令人鼓舞的結(jié)果。中醫(yī)辨證分析認(rèn)為本病以氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。中藥治療多從活血化瘀、溫補(bǔ)腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度著手，標(biāo)本兼顧，并與“重則防標(biāo)，緩則治本”的原則相結(jié)合。

(二)預(yù)后
糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，合并自主神經(jīng)病的患者有較高的致殘率和死亡危險(xiǎn)性，一項(xiàng)前瞻性的隨訪研究顯示有自主神經(jīng)功能癥狀和自主神經(jīng)功能試驗(yàn)異常的患者，２.５年后病死率為４４％,５年后病死率為５６％,半數(shù)死于腎衰，半數(shù)死于突發(fā)的呼吸循環(huán)驟停和低血糖，以及繼發(fā)于無(wú)張力膀胱的泌尿系感染。
糖尿病性肌萎縮的患者預(yù)后相對(duì)良好，開(kāi)始起病的數(shù)周內(nèi)進(jìn)展較快，但以后的病程中極其緩慢。約１／５的患者在６~１８?jìng)€(gè)月后肌力完全恢復(fù)，其中又有１／５的患者可復(fù)發(fā)。

1.打破“多吃降糖藥可以多吃飯”的錯(cuò)誤觀念。
2.少吃多餐。既保證了熱量和營(yíng)養(yǎng)的供給，又可避免餐后血糖高峰。
3.碳水化合物食物要按規(guī)定吃，不能少吃也不能多吃，要均勻地吃(碳水化合物是指糧食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果類食物中的糖分).
4.吃甜點(diǎn)心和咸點(diǎn)心沒(méi)有區(qū)別，均會(huì)引起血糖升高。
5.吃“糖尿病食品”的量與吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纖維的糧食做的，如：蕎麥、燕麥。盡管這些食物消化吸收的時(shí)間較長(zhǎng)，但最終還是會(huì)變成葡萄糖。
6.所謂“無(wú)糖食品”實(shí)質(zhì)上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味劑代替蔗糖，仍然不能隨便吃。
7.以淀粉為主要成分的蔬菜應(yīng)算在主食的量中。這些蔬菜為土豆、白薯、藕、山藥、菱角、芋頭、百合、荸薺、慈姑等。
8.除黃豆以外的豆類，如紅小豆、綠豆、蠶豆、蕓豆、豌豆，它們的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。
9.吃副食也要適量。
10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果類食物充饑。
11.多吃含膳食纖維的食物。
12.少吃鹽。
13.少吃含膽固醇的食物。
14.關(guān)于吃水果的問(wèn)題。血糖控制較好的病人，可以吃含糖量低的水果，如蘋(píng)果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的時(shí)間應(yīng)在兩餐之間血糖低的時(shí)候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖會(huì)馬上高起來(lái)。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故盡量不吃。香蕉中淀粉含量很高，應(yīng)算主食的量。
15.甜味劑不會(huì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，不會(huì)影響血糖的變化，不能作為低血糖癥的自救食品。
16.糖尿病人千萬(wàn)不要限制喝水。