無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)根據(jù)移植物抗宿主病在移植后發(fā)生的時(shí)間，如在100天內(nèi)發(fā)生者稱為急性移植物抗宿主病，在100天后發(fā)生者稱為慢性移植物抗宿主病。1.急性移植物抗宿主病發(fā)生在移植后早期，是移植后早期死亡的重要并發(fā)癥之一。其主要累及皮膚、胃腸道及肝臟，少數(shù)情況下也可累及其他臟器。皮膚是最常受累的器官，主要表現(xiàn)為皮膚充血及斑丘疹，可伴癢、痛。初發(fā)于手掌、足底、隨后擴(kuò)展至面頰、耳、頸、軀干及胸背部，重者伴表皮壞死及皮膚剝脫。胃腸道受累主要表現(xiàn)為頑固性腹瀉，每日排便量可達(dá)1000毫升以上，伴厭食、惡心、嘔吐等癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)腸絞痛、便血和腸梗阻。肝臟病變常最后出現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸、血清膽紅素和堿性磷酸酶升高。急性移植物抗宿主病大多發(fā)生在移植后20～40天。臨床上將受累器官的病變程度從輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度(或級(jí))。通常僅有皮膚受累者不會(huì)威脅生命，如內(nèi)臟累及，出現(xiàn)重度黃疸、頑固性腹瀉和血便、腸絞痛，以及嚴(yán)重的全身癥狀者則預(yù)后不良。2.慢性移植物抗宿主病發(fā)生在移植100天后至1年半，少數(shù)患者可發(fā)生在移植2年后。發(fā)生率隨移植物來源不同而不同，從20%～70%不等。其中20%～40%為致死性移植物抗宿主病，是影響異體造血干細(xì)胞移植長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。慢性移植物抗宿主病除與上述易發(fā)因素有關(guān)外，如移植物來自供者的外周血，而非骨髓則發(fā)生率也會(huì)增加，因?yàn)橥庵苎械幕钚悦庖呒?xì)胞可能多于骨髓。此外，先前發(fā)生過急性移植物抗宿主病者也易再發(fā)生慢性移植物抗宿主病。移植后因植入失敗或白血病復(fù)發(fā)，行同一供者的外周血淋巴細(xì)胞輸注者也是慢性移植物抗宿主病的危險(xiǎn)因素。慢性移植物抗宿主病常累及口腔黏膜，口腔干燥是最早且最常見的征象，也可伴口腔疼痛或口腔黏膜苔蘚樣變。皮膚受累早期呈扁平苔蘚樣皮損，也可出現(xiàn)多邊形丘疹，嚴(yán)重者呈泛發(fā)性皮損。晚期皮膚色澤變深，萎縮及纖維化，類似于硬皮病，并可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，致關(guān)節(jié)攣縮畸變。眼部受累表現(xiàn)為干眼癥，淚液明顯減少。肝臟累及多見，主要表現(xiàn)為黃疸，病理上顯示為肝壞死或肝硬化。胃腸道波及也十分常見，食管病變可引起吞咽困難和疼痛，如影響進(jìn)食可致體重下降，食管鋇餐造影顯示食管狹窄呈錐狀改變。此外，慢性移植物抗宿主病可影響支氣管及肺，致肺功能減退及呼吸困難。最后，慢性移植物抗宿主病還可伴免疫功能低下，頻發(fā)感染；也可使血小板持續(xù)減少而出血。慢性移植物抗宿主病是白血病行造血干細(xì)胞移植后長(zhǎng)期生存者死亡的重要原因，占1/4左右，也是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。

連續(xù)動(dòng)態(tài)病理檢查和觀察有助于急性移植物抗宿主?。╝GVHD）和aGVHD嚴(yán)重程度的診斷。實(shí)際工作中仍以臨床表現(xiàn)和病理為基礎(chǔ)，PET-CT的結(jié)果與病變范圍有很好的相關(guān)性，治療前后PET-CT復(fù)查還可以用來反應(yīng)療效，有可能成為一種不錯(cuò)的非創(chuàng)傷性檢查手段。血液中與aGVHD密切相關(guān)的因子水平，如IL－2Rα、TNFR1、IL－8、HGF（肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子）等單獨(dú)應(yīng)用的敏感性和特異性都不好，聯(lián)合起來構(gòu)成相應(yīng)的檢測(cè)套餐會(huì)有利于提高準(zhǔn)確性。近來發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化因子CCL-8與aGVHD的發(fā)生明顯相關(guān)。

依靠活組織檢查。

移植物抗宿主病是移植后最主要的并發(fā)癥，也是引起移植后死亡的主要原因，因此，防治移植物抗宿主病對(duì)保證移植成功及移植后長(zhǎng)期生存有極為重要的意義。1.急性移植物抗宿主病的治療一線治療為甲基強(qiáng)的松龍(一種腎上腺皮質(zhì)激素)靜脈注射，根據(jù)病情可增加劑量。二線治療為他克莫司和麥考酚酸酯之一，用了二線治療效果不好的患者，也常和甲基強(qiáng)的松龍合用。此外，抗T細(xì)胞單克隆抗體(抗CD3單抗)可用于甲基強(qiáng)的松龍無效的患者?？拱准?xì)胞介素-2受體的抗體也有一定效果。移植物抗宿主病出現(xiàn)越早，預(yù)后越差，移植后10天內(nèi)出現(xiàn)者尤甚，應(yīng)盡早積極處理。2.慢性移植物抗宿主病的治療標(biāo)準(zhǔn)的一線治療為早期即給予強(qiáng)的松龍+硫唑嘌呤，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，總體療程約1年。如伴血小板減少，且骨髓巨核細(xì)胞也減少者，宜選用強(qiáng)的松龍+環(huán)孢菌素A。上述治療無效者可選用二線治療藥物，如他克莫司、麥考酚酸酯之一。3.難治型皮膚慢性移植物抗宿主病的治療可采用補(bǔ)骨脂素和紫外線A照射，大多數(shù)患者皮損有好轉(zhuǎn)。此外，由于慢性移植物抗宿主病患者免疫功能低下，易并發(fā)感染，故感染的防治也十分重要。

飲食應(yīng)以清淡而富有營(yíng)養(yǎng)為主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲魚等富含多種氨基酸、維生素、蛋白質(zhì)和易消化的滋補(bǔ)食品。注意保持良好心態(tài)，避免壓抑、緊張，避免勞累、受涼，以免影響機(jī)體的免疫機(jī)能，加重免疫排斥反應(yīng)。

1.急性移植物抗宿主病的預(yù)防（1）供者選擇 盡量選擇供受者間HLA相合程度高的移植。（2）無菌 加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)，置受者于層流病室及移植前行腸道無菌處理。（3）免疫抑制劑 移植后選擇有效的免疫抑制藥物預(yù)防。環(huán)孢菌素A和甲氨蝶呤是最基礎(chǔ)的藥物，近幾年又在此基礎(chǔ)上再加用一種新藥，如他克莫司、麥考酚酸酯，可提高效果。也可將甲氨蝶呤去除，選用環(huán)孢菌素A加上述2種新藥之一。（4）去除T淋巴細(xì)胞 移植物中去除T淋巴細(xì)胞（加用抗T細(xì)胞的單克隆抗體）。雖可減輕移植物抗宿主病，但易造成白血病復(fù)發(fā)。因?yàn)橐浦参镏械腡淋巴細(xì)胞雖是造成相應(yīng)靶器官損傷的主要責(zé)任者，但也是移植物抗擊體內(nèi)殘留白血病細(xì)胞的主力軍。（5）補(bǔ)充丙種球蛋白 大劑量靜脈注射丙種球蛋白。2.慢性移植物抗宿主病的預(yù)防移植后延長(zhǎng)免疫抑制劑的使用時(shí)間，如環(huán)孢菌素A在移植半年后繼續(xù)應(yīng)用可降低慢性移植物抗宿主病的發(fā)生率。移植物進(jìn)行去T細(xì)胞(用抗CD3單抗)處理可降低慢性移植物抗宿主病的發(fā)生，危險(xiǎn)性可減少50%，但由于減少慢性移植物抗宿主病后，與之并存的抗白血病效應(yīng)(簡(jiǎn)稱GVL)同樣降低，易導(dǎo)致白血病的復(fù)發(fā)，故總體生存率并未提高。因此，移植物去T細(xì)胞處理仍有爭(zhēng)議，未廣泛采用。