兒童

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：發(fā)燒、煩躁不安、面色蒼白、腹痛、腹瀉、精神萎靡便血、腸穿孔、腸麻痹 ??? 　正常人群中美克爾憩室的發(fā)病率為2%,有憩室的人通常多數(shù)終身無(wú)癥狀，在手術(shù)或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)美克爾憩室。半數(shù)以上在3歲以下嬰幼兒發(fā)生癥狀，一旦發(fā)生癥狀就很嚴(yán)重，多需手術(shù)治療。美克爾憩室只有發(fā)生合并癥時(shí)才出現(xiàn)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生并發(fā)癥者占15%~30%,并發(fā)癥可發(fā)生于任何年齡，10歲以前占半數(shù)。合并癥中以小腸梗阻(30%)、急性消化道出血(40%)和急性憩室炎(20%)為主。

1.腸梗阻 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)綜合報(bào)道的83例小兒美克爾憩室中，憩室粘連所致腸梗阻無(wú)腸壞死29例，有腸壞死8例；憩室所致急性腸套疊8例，慢性腸套疊1例，共46例(55.4%),最近我院遇到1例新生兒因美克爾憩室及索帶嵌入腸管，而形成腹內(nèi)疝絞窄、腸梗阻腹膜炎、腸穿孔，急診手術(shù)，切除壞死腸管及憩室而治愈。一般報(bào)道美克爾憩室25%~54%發(fā)生腸梗阻(表1,圖2).憩室所致腸梗阻主要為低位，且多為絞窄性，與其他粘連索帶所致小腸梗阻難于鑒別。憩室作為起點(diǎn)內(nèi)翻所引起的腸套疊，多在手術(shù)中或手術(shù)后檢查病理標(biāo)本時(shí)才能確定。 由美克爾憩室所致低位腸梗阻主要表現(xiàn)有：陣發(fā)性哭鬧或腹痛，伴惡性、嘔吐，甚者發(fā)熱、腹痛后排便、排氣減少或停止排便、排氣，伴有腸套疊者，可出現(xiàn)果醬樣血便，腹部觸及臘腸型腫塊，伴臍周壓疼。如果伴有腸扭轉(zhuǎn)或絞窄腸梗阻者，病情急劇惡化，有明顯水腫及電解質(zhì)紊亂，重者出現(xiàn)休克及腹膜炎。

2.憩室潰瘍出血 由于憩室內(nèi)有異位胃黏膜，其腺體為胃底腺，同時(shí)也有幽門腺。胃底腺由分泌鹽酸的壁細(xì)胞、分泌消化酶的主細(xì)胞及黏液細(xì)胞組成。幽門腺由黏液細(xì)胞和“ct”細(xì)胞組成，“ct”細(xì)胞能分泌胃泌素。憩室內(nèi)異位胃黏膜中胃底腺分泌的鹽酸及幽門腺中“ct”細(xì)胞分泌的胃泌素刺激壁細(xì)胞大量分泌鹽酸，腐蝕憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜爛和消化性潰瘍，結(jié)果可導(dǎo)致出血和憩室穿孔。在美克爾憩室致血便的病例中，異位黏膜的檢出率高達(dá)81%~100%.而引起潰瘍出血約占30%,最高可達(dá)70%,多見(jiàn)于嬰幼兒，一般無(wú)前驅(qū)癥狀、嘔吐等胃腸道癥狀，一般為突然出現(xiàn)無(wú)痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初為黑紫色或黑褐色血便，混有糞質(zhì)；大量出血時(shí)血便為暗紅色或鮮紅色，一晝夜內(nèi)可有3~5次，可持續(xù)2~3天。病兒很快出現(xiàn)面色蒼白、口渴、煩躁不安、精神萎靡、脈細(xì)速無(wú)力、四肢涼、尿少等失血性休克表現(xiàn)。但此時(shí)腹部體征極少，偶有輕壓痛。多數(shù)病兒在經(jīng)過(guò)輸血及其他支持療法保守治療后，便血可以暫時(shí)停止，但經(jīng)過(guò)一些時(shí)間又重復(fù)出血。如出血不止，小兒則出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。在我們收集的資料中，憩室出血者占25%.
3.憩室炎或穿孔 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)綜合報(bào)道有憩室炎，無(wú)壞死者2例，有壞死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1%).發(fā)生壞死穿孔者居多(23/25)占92%.多認(rèn)為由于憩室內(nèi)有異物而引起憩室炎。急性憩室炎臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎難以鑒別，疾病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼，一般為持續(xù)性腹痛，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹疼病史，其肌緊張及壓痛點(diǎn)比較靠近右側(cè)臍旁，較一般闌尾偏高偏內(nèi)，常常伴有腹瀉或伴有便血，肛查直腸右側(cè)壁觸痛不明顯，在憩室炎并發(fā)穿孔時(shí)引起腹膜炎，本組占90%,有人報(bào)道占55%(cobb),此時(shí)病兒可有劇烈腹痛，嘔吐、發(fā)燒、白細(xì)胞增高，腹部有明顯腹膜刺激體征，可出現(xiàn)氣腹，全腹壓痛，腹肌緊張明顯。肺肝濁音界消失，腸鳴音減弱或亢進(jìn)。亦可出現(xiàn)小腸梗阻癥狀，乃由于憩室炎引起的粘連性腸梗阻或炎癥腸麻痹等癥狀，偶爾也有在穿孔前有便血史。臨床上多診斷闌尾穿孔腹膜炎而行手術(shù)治療。

4.其他 美克爾憩室可進(jìn)入腹股溝、股或臍疝之疝囊內(nèi)，其中右側(cè)多于左側(cè)，男多于女，憩室疝入到腹股溝疝囊內(nèi)多見(jiàn)，稱為憩室疝，美克爾憩室單獨(dú)嵌閉在疝囊內(nèi)，診斷極困難，易誤診，而貽誤治療。臨床癥狀，多數(shù)訴腹股溝部敏感，但無(wú)壓痛。個(gè)別伴有腹內(nèi)陣痛，表現(xiàn)為不全腸梗阻改變。檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腹股溝內(nèi)有與精索平行的另一圓錐狀物，有明顯壓痛及觸痛，此時(shí)懷疑有憩室疝，應(yīng)及時(shí)診治。 術(shù)前確診為美克爾憩室比較困難，因此在右下腹炎癥、小腸低位梗阻以及下消化道出血(特別是有復(fù)發(fā)2~3次的病史)時(shí)，均應(yīng)考慮憩室并發(fā)癥的可能性。為了確診消化道出血的原因，可用核素锝(99mtc)掃描，對(duì)美克爾憩室內(nèi)有異位胃黏膜者，可顯示在右下腹或近臍部的中腹部有放射性濃集區(qū)。上述各種并發(fā)癥經(jīng)非手術(shù)療法不能奏效時(shí)，均需手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)病變與原擬診斷不符時(shí)，須仔細(xì)檢查回腸末端距盲腸100cm處，以確定是否為憩室引起。

美克爾憩室引起腸梗阻、憩室炎或穿孔時(shí)，出現(xiàn)的癥狀及體征與一般腸梗阻或闌尾炎很相似，或基本一致，術(shù)前要做出正確診斷仍很困難。消化道出血時(shí)，要與結(jié)腸息肉、出血性壞死性小腸結(jié)腸炎相鑒別。

1.結(jié)腸息肉 一般有長(zhǎng)期少量便血病史，呈鮮紅色，如有息肉脫落可有大量出血，可致貧血。鋇灌腸可見(jiàn)到息肉的缺損陰影，應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡可診斷并摘除息肉。

2.急性出血性壞死性小腸結(jié)腸炎 多數(shù)有腹瀉、呈淘米水樣黏液稀便，伴有高熱、腹痛及中毒休克等癥狀。常伴有腸梗阻癥狀及腹膜炎體征。

治療
上述種種美克爾憩室并發(fā)癥的治療原則是一致的，不論診斷何種疾病，均應(yīng)早期手術(shù)，切除憩室，才能徹底根治，有利病兒恢復(fù)健康。但憩室并發(fā)癥在手術(shù)前很難做出正確診斷，只有在做闌尾炎或腸梗阻手術(shù)，或探查手術(shù)時(shí)，如未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，就應(yīng)想到有否美克爾憩室引起的并發(fā)癥，應(yīng)探查距回盲部100cm以內(nèi)之回腸；如腸套疊手術(shù)復(fù)位時(shí)，也應(yīng)注意回腸末段腸壁上有否小凹陷，是否為憩室內(nèi)翻所致，仔細(xì)檢查處理，否則易造成術(shù)后腸套疊早期復(fù)發(fā)。還有在處理索帶、內(nèi)疝、腸扭曲腸梗阻時(shí)，注意有否是美克爾憩室所引起的腸梗阻。明確診斷，有利于治療。

1.手術(shù)前準(zhǔn)備 在治療美克爾憩室并發(fā)癥時(shí)，多因腸梗阻和潰瘍出血引起水及電解質(zhì)紊亂和血容量及血小板減少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致嚴(yán)重感染，因此術(shù)前因病人病情而異，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以保證病兒以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療，切除憩室以獲得良好的治療效果。

(1)潰瘍出血者：術(shù)前輸血極為重要，以迅速糾正失血性休克，補(bǔ)充足夠血容量，使血紅蛋白恢復(fù)到9g以上，收縮壓達(dá)到10.7kpa(80mmHg)以上，一般需準(zhǔn)備6~12h,使病兒有足夠的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克發(fā)生。

(2)憩室致腸梗阻：病兒來(lái)院時(shí)應(yīng)立即作血?dú)夥治鲇^察水及電解質(zhì)有否失衡，及時(shí)糾正，嚴(yán)重者給予輸血漿或全血，一般準(zhǔn)備4~6h,如有絞窄梗阻者應(yīng)及早手術(shù)。有腹脹、腹膜炎者應(yīng)給予胃腸減壓，有高熱和中毒癥狀者，應(yīng)給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。

(3)憩室炎或穿孔：應(yīng)按闌尾炎或腹膜炎作術(shù)前準(zhǔn)備。

2.手術(shù)療法 手術(shù)中根據(jù)美克爾憩室的形狀、大小、病理變化以及附著部回腸的病變情況，可作憩室切除或部分回腸切除術(shù)。常用術(shù)式有如下幾種：

(1)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：憩室類似闌尾大小、基底部不超過(guò)1cm者用此方法。

(2)斜形切除術(shù)：如圖3所示病變只限于憩室，憩室基底部較寬而無(wú)炎癥者，切除后為避免發(fā)生腸狹窄，將基底部用兩把直血管鉗在憩室底部與回腸縱軸成45°角斜行鉗夾后，切除憩室，消毒后不打開(kāi)腸腔，切斷作“u”字交鎖全層及漿肌層縫合。

(4)憩室同附近回腸切除術(shù)：該術(shù)式適合于憩室所致的套疊引起腸壞死者。憩室所致內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶扭轉(zhuǎn)打結(jié)所致腸壞死者；憩室基底部穿孔伴有較明顯炎癥浸潤(rùn)者；憩室基底部異常寬大或有較明顯的迷生組織者，連同憩室行回腸切除，作端端吻合術(shù)。
關(guān)于因其他疾病在開(kāi)腹手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)美克爾憩室是否處理問(wèn)題，仍有不同意見(jiàn)。由于憩室并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡、憩室的長(zhǎng)度、形態(tài)、異位胃黏膜或胰腺組織有關(guān)。也有人報(bào)道在行剖腹探查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)憩室，而未給予切除，2個(gè)月后出現(xiàn)了憩室并發(fā)癥。所以我們認(rèn)為，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的憩室原則上應(yīng)切除，特別是對(duì)憩室在2cm以上，基底部較狹窄易發(fā)生梗阻者，以及有粘連或瘢痕的憩室應(yīng)切除，以免日后發(fā)生并發(fā)癥而需要再次手術(shù)。但對(duì)重危病兒或侵襲大而復(fù)雜手術(shù)，如憩室無(wú)明顯炎癥改變，則不宜將其同時(shí)切除，但應(yīng)有明確記載，一般應(yīng)在6~8周以后行憩室切除術(shù)，切忌不要將憩室翻入回腸，有可能導(dǎo)致發(fā)生腸套疊。
回腸遠(yuǎn)端憩室并發(fā)癥不論哪一種均須手術(shù)切除憩室，如因其他腹部疾患進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)憩室，病兒條件許可時(shí)，盡可能將憩室切除，以防后患。對(duì)便血病例，初次發(fā)作時(shí)可給輸血及支持療法，不能止血或出血量較大、較急或多次復(fù)發(fā)者，均宜剖腹探查，尋找出血原因，并止血。近年來(lái)在小兒外科也開(kāi)展了用腹腔鏡診斷和切除美克爾憩室的技術(shù)，取得了良好效果。但仍需積累更多經(jīng)驗(yàn)。