一、幽門螺旋桿菌檢測(cè) hp感染的診斷已成為消化性潰瘍的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，其方法可分為侵入性和非侵入性兩大類，前者需作胃鏡檢查和胃粘膜活檢，可同時(shí)確定存在的胃十二指腸疾病，后者僅提供有無(wú)hp感染的信息。目前常用的侵入性試驗(yàn)包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(pcs)等；非侵入性試驗(yàn)主要有13c-或14c-尿素呼氣試驗(yàn)(13c-ubt或14c-ubt)和血清學(xué)試驗(yàn)等?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性試驗(yàn)中診斷hp感染的首選方法，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低。組合學(xué)檢查可直接觀察hp,與常規(guī)he染色相比，warthin-starry等特殊染色能提高檢出率。胃粘膜涂片后染色鏡檢方法較簡(jiǎn)便，但細(xì)菌數(shù)量少時(shí)，易漏診。hp培養(yǎng)和pcr檢側(cè)技術(shù)要求和費(fèi)用相對(duì)較高，主要用于科研。非侵入性試驗(yàn)中13c-ubt或14c-ubt檢測(cè)hp感染的敏感性和特異性高，可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。定性檢測(cè)抗hp抗體igg的血清學(xué)試驗(yàn)不宜作為治療后復(fù)查的首選方法。定性檢測(cè)抗hp抗體igg的血清學(xué)試驗(yàn)不宜作為治療后hp是否根除的證實(shí)試驗(yàn)。
二、胃液分析 gu患者的胃酸分泌正?；虻陀谡＃糠謉u患者則增多，但與正常人均有很大重疊，故胃液分析對(duì)消化性潰瘍?cè)\斷和鑒別診斷價(jià)值不大。目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷，如果bao>15mmol/h、mao>60mmol,bao/mao比值>60%,提示有促胃液素瘤之可能。
三、血清促胃液素測(cè)定 消化性潰瘍時(shí)血清促胃液素較正常人稍高，但診斷意義不大，故不應(yīng)列為常規(guī)。但如懷疑有促胃液素瘤，應(yīng)作此項(xiàng)測(cè)定。血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低；促胃液素瘤時(shí)則兩者同時(shí)升高。診斷： 病史分析很重要，典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。但必須指出，有潰瘍癥狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當(dāng)部分消化性潰瘍患者的上腹疼痛常不典型，更有一部分患者可無(wú)疼痛癥狀。因而單純依靠病史難以作出可靠診斷。確診需要依靠X線鋇餐檢查和(或) 內(nèi)鏡檢查，后者尤有診斷價(jià)值。
一、X線鋇餐檢查 氣鋇雙重對(duì)比造影能更好地顯示粘膜象。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。良性潰瘍凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見(jiàn)一光滑環(huán)提，其外圍輻射狀粘膜皺襞。間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切痕、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍。
二、胃鏡檢查和粘膜活檢 胃鏡檢查不僅可對(duì)胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理和hp檢測(cè)。它對(duì)消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍鑒別診斷的準(zhǔn)備性高于X線鋇餐檢查。在潰瘍太小或太表淺，鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診；活動(dòng)性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證，內(nèi)鏡檢查可確定其來(lái)源和性質(zhì)。鋇餐檢查或內(nèi)鏡下看似良性的gu中，大約5%實(shí)際是惡性的，反之少部分看似惡性的潰瘍，事實(shí)證明是良性的，不作活檢難以鑒別。此外，內(nèi)鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，有時(shí)見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期(a)、愈合期(h)和瘢痕期(s)三個(gè)病期，其中每一病期又可分為1和2兩個(gè)階段。預(yù)后：內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為優(yōu)，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。30歲以下患者的病死率幾乎等于零；年長(zhǎng)著的死亡主要由于并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。其他幾種常見(jiàn)潰瘍類型：多發(fā)性潰瘍：一般潰瘍病例只有一個(gè)潰瘍，如有2~3個(gè)同時(shí)存在的即稱為多發(fā)性潰瘍。巨大潰瘍：如果潰瘍直徑大于2.0屆米，即稱為巨大潰瘍。巨大演瘍可并發(fā)胃后壁穿孔、胰腺受累及，常誤診為胰腺癌。應(yīng)激性潰瘍，由于外傷、大手術(shù)、顱腦部疾患、嚴(yán)重感染或藥物等因素引起的胃腸道粘膜急性損傷、出血、糜爛和壞死而形成的潰瘍。本病多于應(yīng)激后10天左右發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，無(wú)男女差異。發(fā)病前多有外傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等病史。常出現(xiàn)上消化道大出血，表現(xiàn)嘔血、黑便，發(fā)病多突然，常無(wú)前驅(qū)征兆且不易止血。此外、可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、返酸等消化系統(tǒng)癥狀，但較一般胃、十二指腸潰瘍病為輕?？赏ㄟ^(guò)胃鏡檢查或氣鋇雙重朋予以確診。治療上徐對(duì)癥處理外，應(yīng)積極按療原發(fā)病；吻合口潰瘍：又叫邊緣潰瘍，在胃或十二指腸手術(shù)后易發(fā)生，多位于吻合口，呈圓形成橢圓形潰瘍，或單發(fā)或多發(fā)，一般在手術(shù)后2-3年發(fā)生。胰源性潰瘍：亦稱胃泌索瘤或卓。艾綜合征，為胰腺β細(xì)胞瘤。主要是因?yàn)槲父]部、十二指腸的g細(xì)胞增生，分泌大量的胃泌素，而引起多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。主要癥狀為頑固性消化性潰瘍的癥狀，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，亦可有暴發(fā)型。潰瘍?yōu)槎喟l(fā)性，常發(fā)生于十二指揚(yáng)，亦可見(jiàn)于胃、食管、空回腸等。可通過(guò)胃酸測(cè)定、血清胃泌素測(cè)定、影象學(xué)檢查等予以確診。診斷明確者首選的治療是外科手術(shù)切除。

治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍?cè)诓煌幕颊卟∫虿槐M相同，發(fā)病機(jī)制亦各異，所以對(duì)每一例應(yīng)分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?br/>一、一般治療 生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，要避免過(guò)度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開導(dǎo)，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時(shí)稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜過(guò)飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)即戒除。服用nsaid者，應(yīng)盡可能停服；即使患者未服此類藥物，亦應(yīng)告誡其今后慎用。
二、藥物治療 70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，h2ra的問(wèn)世在治療上引起第一次變革；近年倡導(dǎo)的根除hp是治療上的重大里程碑。
(一)根除hp治療 根除hp可使大多數(shù)hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國(guó)際已對(duì)hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥史，均應(yīng)抗hp治療。
1、根除hp的治療方案 由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低ph環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此hp感染不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一藥物能有效根除hp,因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑(ppi)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。一種ppi或一種膠體鉍劑加上克拉霉素(甲紅霉素)、阿司匹林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。hp菌株對(duì)甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗hp作用強(qiáng)，hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d,分兩次服?？捎胔2ra替代ppi,以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用ppi、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。
2、根除hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?對(duì)此尚未統(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗hp治療1-2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。若根除hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2-4周。
3、抗hp治療后復(fù)查 抗hp治療后，確定hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。接受高效抗hp方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)du患者無(wú)必要進(jìn)行證實(shí)hp根除的試驗(yàn)。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的du,應(yīng)確立hp是否根除。因gu有潛在惡變的危險(xiǎn)，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確立hp是否根除。
(二)抑制胃酸分泌藥治療 潰瘍的愈合特別是du的愈合與抗酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥(如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑)中和胃酸(兼有一定細(xì)胞保護(hù)作用),對(duì)緩解樣疼痛癥狀有較好效果，但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長(zhǎng)期服用大劑量抗酸藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前已很少單一應(yīng)用抗酸藥來(lái)治療潰瘍，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療?？鼓憠A藥哌侖西平(哌吡氮平)和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想，已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有h2ra和ppi兩大類。ppi作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶--h+-k+-atp酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此ppi抑制胃酸分泌作用比h2ra更強(qiáng)，且作用持久。目前至少有四種ppi已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg,每天一次口服；根除hp治療時(shí)劑量需加倍。
(三)保護(hù)胃粘膜治療 胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與h2ra相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其粘附復(fù)蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁不良反應(yīng)少，便秘是其主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)；為避免鉍在體內(nèi)過(guò)量積蓄，不宜連續(xù)長(zhǎng)期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。
(四)nsaid潰瘍的治療和預(yù)防 對(duì)nsaid相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫停或減少nsaid劑量，并檢測(cè)hp感染和進(jìn)行根除治療。用ppi治療，gu或du的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用nsaid的影響，故當(dāng)未能中止nsaid治療時(shí)，應(yīng)選用ppi進(jìn)行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對(duì)潰瘍及其并發(fā)不能承受者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預(yù)防nsaid誘發(fā)的gu和du.ppi亦能起到預(yù)防作用，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的h2ra則否。
(五)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 hp感染、服用nsaid、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去；潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是hp相關(guān)性潰瘍，而hp真正根除后，潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低，因此確定有無(wú)hp感染非常重要。需要指出的是，hp感染根除后，或初次檢測(cè)陰性者，仍有陽(yáng)性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測(cè)當(dāng)時(shí)未排除干擾因素，hp暫時(shí)受到抑制而未能檢出，或由于檢測(cè)方面不夠可靠。hp真正根除后成人的再感染率很低，約為每年1%-3%.在根除hp治療中，由于耐藥菌株藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，在一個(gè)甚至兩個(gè)療程治療后仍有部分患者的hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對(duì)潰瘍及其并發(fā)癥不能承受，這些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對(duì)象。維持治療曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，但與根除hp治療相比，維持治療需沉淀服藥，停藥后潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)，療效也不如前者，因此需對(duì)維持治療的地位作重新評(píng)價(jià)。由于存在hp陰性潰瘍、根除hp后仍有少部分潰瘍會(huì)復(fù)發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達(dá)到百分之百以及hp根除后仍有一定再感染率等原因，維持治療仍有一定地位。實(shí)際上，根除hp治療與維持治療互補(bǔ)，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用h2ra體拮抗劑，常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服，也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服進(jìn)行維持治療。維持治療的時(shí)間長(zhǎng)短，需根據(jù)具體情況決定，短者3-6個(gè)月，長(zhǎng)者1-2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。
三、消化性潰瘍治療的策略 對(duì)胃鏡或X線檢查診斷明確的du或gu,首先要區(qū)分hp陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗hp治療，必要時(shí)在抗hp治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對(duì)hp陰性的潰瘍包括nsaid相關(guān)性潰瘍，可按過(guò)去的常規(guī)治療，即服任何一種h2ra或ppi,du療程為4-6周，gu為6-8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療gu.至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)聘禮、患者年齡、服用nsaid、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：
①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)；
②急性穿孔；
③瘢痕性幽門梗阻；
④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；
⑤胃潰瘍疑有癌變。