嬰幼兒及兒童

無傳染性

臨床表現(xiàn)反流性腎病臨床表現(xiàn)各異。尿路感染發(fā)作次數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度與反流程度和腎臟瘢痕程度無關(guān)，僅有一次感染病史的病例也可有嚴(yán)重反流。兒童發(fā)生第一次尿路感染不論其年齡、性別和癥狀嚴(yán)重程度均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查。小兒常在4歲以下發(fā)病，以反復(fù)發(fā)作的尿路感染就診。內(nèi)科病者多為女性中青年，多因單側(cè)腎萎縮、腎功能衰竭、尿路感染癥狀、高血壓等來就診。反流性腎病最常見的臨床表現(xiàn)是尿路感染和多發(fā)生于排尿時的脅腹痛。尿路感染發(fā)生率為63%～88%；蛋白尿的發(fā)生率為34.5%～54.7%，也可為反流性腎病的首發(fā)癥狀，因常在嚴(yán)重瘢痕形成數(shù)年后出現(xiàn)，提示膀胱輸尿管反流已導(dǎo)致腎小球病變，為預(yù)后不良指征。即使術(shù)后膀胱輸尿管反流消失腎功能仍繼續(xù)惡化。另外本病還具有潛伏性的特點，常在妊娠時因尿路感染、蛋白尿、高血壓、先兆子癇或腎功能衰竭被首次發(fā)現(xiàn)。個別患者偶爾因其他原因接受影像學(xué)檢查，而被發(fā)現(xiàn)單腎或雙腎瘢痕或萎縮或因發(fā)現(xiàn)無癥狀菌尿而考慮到本病的診斷。部分病例可長期無癥狀，直到腎功能不全進(jìn)入尿毒癥期才得以診斷。反流性腎病病程中常見高血壓，在開始透析的患者中75%有高血壓。在成功的抗反流手術(shù)數(shù)年后，也可發(fā)生高血壓。高血壓嚴(yán)重程度與反流程度和尿路梗阻程度無明顯相關(guān)性。臨床上高血壓發(fā)生率為10.6%～38.1%，是反流性腎病的后期常見并發(fā)癥；妊娠高血壓（妊高征）可為反流性腎病的首發(fā)癥狀。約4%嚴(yán)重妊高征病人有反流性腎??；可有夜尿、多尿、尿液濃縮功能異常；有10.2%～50%的反流性腎病可導(dǎo)致腎衰，一般發(fā)生腎衰的發(fā)病年齡在35歲以下。約半數(shù)病例就診時已有氮質(zhì)血癥。單側(cè)性反流性腎臟病的腎衰，是由于并發(fā)了雙側(cè)腎的腎小球病變。本病還可有遺尿史（4%～20%），腎結(jié)石（2.2%～18%），鏡下或肉眼血尿等。

1.實驗室檢查
（1）尿液檢查??尿路感染時沉渣檢查可見白細(xì)胞尿或膿尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性；尿中可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，尿NAG酶升高、尿β2-MG升高。濃縮功能減退和β2微球蛋白重吸收減少提示小管功能受損，蛋白尿多于1克/天時，提示本病繼發(fā)局灶節(jié)段性腎小球硬化。
（2）血液檢查??可見血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，Tamm-Hosfall抗體陽性，IgG升高，發(fā)生急性腎衰竭時可有氮質(zhì)血癥和血肌酐水平升高，當(dāng)濃縮能力下降時可出現(xiàn)高鈉血癥。
2.其他輔助檢查
（1）腎活檢??本病典型病例的病理改變主要是皮質(zhì)乳頭瘢痕形成、腎盞擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)，病變以腎下極和上極最顯著，病變可為單側(cè)或雙側(cè)，腎臟有不同程度的縮小，也可極度萎縮。如大量反流繼續(xù)存在可見輸尿管擴(kuò)張、彎曲。
（2）組織學(xué)檢查??反流性腎病腎組織學(xué)損害實際上與慢性腎盂腎炎無明顯區(qū)別，可見淋巴細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、小管退行性改變，萎縮小管內(nèi)常有膠質(zhì)管型，部分呈小管囊性擴(kuò)張，小球玻璃樣變或消失，小動脈和葉間動脈由于收縮和內(nèi)膜增厚而阻塞，部分病例在外髓帶和皮質(zhì)可見含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物質(zhì)。這種病灶常被聚積的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞包圍。在有尿路感染的病例，皮質(zhì)萎縮常伴嚴(yán)重的呈放射狀分布的炎癥反應(yīng)，并可從受損的髓質(zhì)延伸到整個小葉，此時常見患腎縮小，腎盂腎盞擴(kuò)張，皮質(zhì)變薄，腎表面有局灶性瘢痕。
（3）光鏡檢查及電鏡檢查??光鏡檢查可見腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，有淋巴細(xì)胞浸潤，在皮質(zhì)及外髓可見內(nèi)含THP圓形的染色物，晚期病變可見腎小球局灶性硬化，熒光鏡可見部分腎小球內(nèi)有IgM、IgG和C3沉積。電鏡檢查可見內(nèi)皮下電子致密沉積物。
3.影像學(xué)檢查
（1）尿路造影??本病最典型的改變是與扭曲的腎盞對應(yīng)的皮質(zhì)局灶性瘢痕。殘余小葉可代償性肥大，呈現(xiàn)假性腫瘤影像，一般而言，患者尿路造影表現(xiàn)典型，呈現(xiàn)為“標(biāo)準(zhǔn)”影像。腎臟瘢痕對應(yīng)扭曲且杵狀膨大的腎盞、正常皮質(zhì)交替。
（2）超聲超聲??檢查顯示腎外形不規(guī)則，纖維瘢痕部位表現(xiàn)為反射增強(qiáng)，代償性肥大部位反射正常。94%的病例超聲與排泄性尿路造影檢查結(jié)果具有一致性。超聲檢查探測腎乳頭形態(tài)的靈敏性不如靜脈內(nèi)腎盂造影，但能靈敏探測腎臟瘢痕。靜脈內(nèi)腎盂造影對此效果差。
（3）腎掃描??腎掃描可作為診斷反流性腎病的補充手段。最常用的放射性核素是99mTc，該核素具有良好的物理特性?，F(xiàn)有3種不同的99mTc標(biāo)記復(fù)合物可用于臨床。①99mTc標(biāo)記的DTPA復(fù)合物由腎小球濾過，在腎皮質(zhì)無明顯停留，因此特別有利于評價集合系統(tǒng)功能和測定總的和單個腎小球濾過率。②99mTc標(biāo)記的DMSA緩慢隨尿排泄而逐漸緩慢地在有功能的腎皮質(zhì)聚積，DMSA掃描缺損反映出該處因缺血損害而低灌注或損害部位近端小管排出放射性核素減少。③99mTc標(biāo)記的葡庚糖酸鹽具有以上兩者的優(yōu)點：多數(shù)被排泄進(jìn)入腎盂腎盞系統(tǒng)，但一部分被保留在腎皮質(zhì)，注射后2～3h的延遲顯影對檢測急性腎盂腎炎以及皮質(zhì)瘢痕特別有利，但對輕度腎盞異常的診斷效果不如靜脈內(nèi)腎盂造影。
（4）X線排泄性膀胱尿道造影（VCUG）?VCUG是檢查反流的傳統(tǒng)方法，對尿道和膀胱壁異常的診斷以及反流的精確分級很有價值，但該檢查有創(chuàng)傷性和痛苦性，并可能將細(xì)菌引入尿道，數(shù)字減影在排泄性膀胱尿道造影的應(yīng)用提高了診斷反流的靈敏度和精確性。
（5）放射性核素膀胱造影??放射性核素膀胱造影由VCUG發(fā)展而來，其在性腺的放射劑量很低，在國外多家兒童醫(yī)院已成為可供選擇的檢查方法之一。比較核素膀胱造影和放射性X線排泄性膀胱尿道造影（VCUG），前者現(xiàn)被認(rèn)為是篩查反流和判斷手術(shù)效果最有效的方法，其優(yōu)點是放射劑量低；靈敏度高；可取得VCUG不能取得的數(shù)據(jù)參數(shù)如殘余容量、反流量、反流時膀胱容量等。核素膀胱造影的缺點有不能評價尿道情況；不能按國際分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級；也不能顯示輕微膀胱壁異常如小憩室等。核素膀胱造影的適應(yīng)證如下：①反流患者接受內(nèi)科治療或術(shù)后的隨訪檢查。②對反流兒童無癥狀同胞的篩查。③對易患膀胱輸尿管反流患兒（如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾?。┑南到y(tǒng)檢查。④患UTI的女性患兒的初步篩選。
（6）計算機(jī)化斷層顯像（CT）?對檢測腎皮質(zhì)瘢痕較準(zhǔn)確，惟價格較昂貴。

1.大劑量靜脈腎盂造影和X線斷層攝影的改變
（1）腎盞杵狀變形及鄰近皮質(zhì)瘢痕形成。
（2）腎皮質(zhì)變薄，常發(fā)生于腎兩極單側(cè)或雙側(cè)，腎體積縮小或形態(tài)學(xué)上不相稱（兩腎長度相差1.5cm）。
（3）腎盂、腎盞輸尿管擴(kuò)張，而無器質(zhì)性梗阻。
2.可發(fā)現(xiàn)不同程度的膀胱輸尿管反流，但有約半數(shù)成人病例可無膀胱輸尿管反流。
3.排除繼發(fā)性膀胱輸尿管反流，此時膀胱輸尿管反流常是雙側(cè)性的。

1.防治尿路感染定期排空膀胱，最重要的是2次排尿（5分鐘內(nèi)第2次排尿）；長程低劑量抑菌療法治療最常用，每晚睡前排尿后服磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）半片連用6個月然后停藥觀察，若尿路感染又復(fù)發(fā)則重新開始治療，療程1～2年，對磺胺過敏者可單用甲氧芐啶（甲氧芐氨嘧啶）。亦可用喹諾酮類藥物，如氧氟沙星（氟嗪酸）。2.防治脫水應(yīng)攝入充足水分。因為這種病人不能排出濃縮尿，所以，臨床上很易脫水；另外多飲水可降低腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)，有利于控制感染。預(yù)后研究表明反流性腎病的預(yù)后與蛋白尿、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和進(jìn)行性腎功能減退有重要關(guān)系。蛋白尿的程度與有無腎小球損傷及腎小球損傷的程度有很明顯相關(guān)性。進(jìn)行性腎小球硬化是反流性腎病慢性腎衰發(fā)生的最主要的決定因素。

日常護(hù)理
注意適當(dāng)休息，勿過勞掌握動靜結(jié)合，休息好，有利于身體的恢復(fù)；運動可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。

反流性腎病為多種病因引起的疾病，預(yù)防應(yīng)從防治原發(fā)疾病入手，對于易引起反流的疾病，要認(rèn)真檢查、明確診斷并積極對癥治療，以防反流性腎病發(fā)生和進(jìn)行性加重。