常見癥狀：無痛性血尿、尿頻、尿痛、尿急、低熱、盜汗、血尿 膿尿 ????? 1.膀胱刺激癥
膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當結(jié)核桿菌對膀胱黏膜造成結(jié)核性炎癥時，患者開始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴重者每小時要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。75%~80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺。膀胱病變日趨嚴重，這些病狀也越顯著。

2.血尿
血尿是腎結(jié)核的第二個重要癥狀，發(fā)生率為70%~80%.一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現(xiàn)。血尿的來源大多來自膀胱病變，但也可來自腎臟本身。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或為顯微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是惟一的首發(fā)癥狀。
血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟，則可為全程血尿。

3.膿尿
由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細胞，同時在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。

4.腰痛
腎臟結(jié)核病變嚴重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國內(nèi)資料的發(fā)生率為10%.若有對側(cè)腎盂積水，則在對側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛。

5.全身癥狀
由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴重時出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。

6.其他癥狀
由于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時附睪有結(jié)節(jié)存在。

(一)體格檢查
長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長，則更應進行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時應注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。
(二)化驗檢查
1.尿液常規(guī)檢查
尿液經(jīng)常呈酸性反應，含少量蛋白，大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應，鏡下可見大量的白細胞或膿細胞。
2.尿普通細菌培養(yǎng)
腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養(yǎng)應為陰性。但有相當部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細菌培養(yǎng)可陽性，據(jù)報告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達1/3~1/2.
3.尿液結(jié)核桿菌檢查
(1)24小時尿液抗酸桿菌檢查結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達50%~70%,但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床病史與特征的參考，對腎結(jié)核的診斷有一定的參考意義。
(2)尿結(jié)核菌培養(yǎng)尿結(jié)核菌培養(yǎng)對腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，即可肯定腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時間較長，需1~2個月才能得到結(jié)果，其陽性率可高達90%.
(3)尿結(jié)核菌動物接種尿結(jié)核菌動物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽性率高達90%以上。但費時較長，需2個月才能得結(jié)果。
(4)尿tb-dna-pcr特異性、敏感性高，可檢出1-10個細菌，但假陽性率高，陰性意義較大。
4.尿液結(jié)核igg抗體測定
國內(nèi)報道以聚合ot為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定尿液中結(jié)核igg抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核igg抗體，陽性率可達89.1%,但陽性只提示既往有結(jié)核感染，特異性差。
5.結(jié)核菌素試驗(ot試驗)
結(jié)核菌素試驗是檢查人體有無受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應用于肺結(jié)核病，但對全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價值。結(jié)核菌素的純蛋白衍生物(ppd)由舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純化結(jié)核菌素，不產(chǎn)生非特異性反應。皮內(nèi)注射0.1ml(5iu),前臂局部紅腫硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應。結(jié)核菌素試驗陽性反應僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈陽強性(紅腫硬結(jié)>20mm或有局部水皰或壞死),常表現(xiàn)為活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗陰性者尚應考慮以下情況：應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，嚴重營養(yǎng)不良和嚴重結(jié)核病，淋巴細胞免疫系統(tǒng)疾病等。
6.血沉檢查
腎結(jié)核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。但血沉檢查對腎結(jié)核疾病并無特異性，然而對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。
7.腎功能檢查
(1)尿素氮、肌酐、尿酸測定一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無影響，若一側(cè)嚴重腎結(jié)核，并累及對側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結(jié)核的直接診斷指標，但對腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價值，故必須常規(guī)進行。
(2)放射性核素腎圖檢查腎結(jié)核導致對側(cè)腎積水時，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項檢查雖無特異性診斷價值，但方法簡單，對病人并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。
8.膀胱鏡檢查
膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。
9.X線檢查
X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進行的X線檢查有以下幾種：
(1)尿路平片平片可見腎外形增大或呈分葉狀。
4.5%~31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時，即形成所謂的“自截腎”.
(2)靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺(urografin)、泛影鈉(hypaque)、碘吡啦啥(diodrast)等。目前已發(fā)展而應用非離子型造影劑，如iopamiro,omipaque,ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。
(3)大劑量靜脈腎盂造影如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影。可能使原來顯示不清的病變部位顯影清晰。
(4)逆行腎盂造影通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導管到腎盂后，從導管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑；若對碘有過敏則可用12.5%~25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對靜脈腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。
(5)腎盂穿刺順行造影對不能進行靜脈或逆行腎盂造影，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進行各種的化驗檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對腎盂穿刺予以引導，就更為安全準確。

腎結(jié)核是慢性膀胱炎的主要病因或原發(fā)病，因此，腎結(jié)核需要鑒別的疾病是可引起膀胱炎癥狀的幾種常見疾病。

1.泌尿系統(tǒng)慢性非特異性感染 慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎有較長期的膀胱刺激癥狀，無進行性加重，可有發(fā)熱、腰痛等急性腎盂腎炎發(fā)作史。慢性膀胱炎可反復發(fā)作，時輕時重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。而腎結(jié)核引起的膀胱炎以尿頻開始，逐漸加劇，無發(fā)作性加重，血尿多在膀胱刺激癥狀一段時間后出現(xiàn)。結(jié)核性膀胱炎合并非特異性感染約占20%,多為大腸埃希桿菌感染，尿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。慢性膀胱炎一般不是獨立疾病，常有誘因存在，應行全面檢查以排除腫瘤、結(jié)石、先天畸形等。

2.尿道綜合征 女性經(jīng)常突然發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等癥狀，時好時犯。發(fā)病時尿常規(guī)檢查呈陰性。因而有膀胱刺激癥狀女性患者發(fā)病時應行尿常規(guī)檢查以除外本癥。外陰檢查常可發(fā)現(xiàn)有處女膜傘或尿道口與陰道口間距較近，且無白帶過多或陰道炎現(xiàn)象。

3.泌尿系結(jié)石 血尿多為運動后全程血尿、血量不多、鮮有血塊。腎結(jié)石靜止時僅有腎區(qū)疼痛，發(fā)作時可引起腎絞痛。膀胱結(jié)石亦可引起長期、慢性膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)有紅、白細胞，但常有尿流中斷、排尿后下腹疼痛加重等現(xiàn)象，多發(fā)生于男性小兒或老年患者。結(jié)合B超、X線檢查可作出鑒別診斷。

4.泌尿系腫瘤 常以無痛、間歇性肉眼血尿為主要癥狀，膀胱腫瘤合并感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結(jié)核相似，但腫瘤發(fā)病年齡多在40歲以上，血尿量較大并多有血塊，可行B超、ct和膀胱鏡檢以確診。

5.慢性腎炎 有時腎結(jié)核被誤診為腎炎，后者其實并無膀胱刺激癥狀，多有高血壓，尿常規(guī)中有大量蛋白而僅有少量紅、白細胞，顆?；虬准毎苄汀?

一。治療
腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

(一)全身治療 全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施).
(二)藥物治療 由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結(jié)核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進行服用。

1.應用抗結(jié)核藥的適應證
(1)臨床前期腎結(jié)核。

(2)局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

(3)孤立腎腎結(jié)核。

(4)伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

(5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

(6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術(shù)者。

(7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。

(8)腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

2.常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點，藥物應用的要求和注意點也各有不同。現(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：

(1)鏈霉素：對結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大，3小時后下降50%,約60~90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在ph7.7~7.8時最強，低于5.5~6.0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g,分 2次肌肉注射；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應用時，每周注射2g,或每3日注射1g.經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴重可繼續(xù)應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。

(2)異煙肼(1nh,雷米封):對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200~300mg即可達到滿意的殺菌濃度。口服后1~2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg, 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結(jié)核病灶有促進血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時應加服維生素B65~10mg, 可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。

(3)對氨柳酸(pas, 對氨水楊酸):對結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1~2小時血漿濃度可達高峰，4~6小時后血中僅存微量。每日劑量為8~12g,分3~4次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

(4)利福平 (rifampin,rfp):為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2~4小時藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時后血清濃度仍較高。每日用量600~900mg,分1~2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

(5)乙胺丁醇(ethambutol,emb):對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用?？诜?~4小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時后由腎臟排出50%,少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色 (尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg,分3次或 1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

(6)卡那霉素：系廣譜抗生素，對結(jié)核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般用量為每天0.75~1.0g肌肉注射。注射后30~60分鐘血內(nèi)濃度達最高峰，能維持6小時左右，24小時內(nèi)從尿液排出約90%.對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。

(7)環(huán)絲氨酸 (cycloserine,seromycim):抗菌譜較廣，對結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對人類結(jié)核病有效，對動物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg,一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

(8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,pza):是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細胞內(nèi)的頑固細菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1~3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5~2.0g.
除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin),乙硫異煙胺(ethionamide,1314)的用量為每日0.5~0.8g,分2~3次服用。氨硫脲(p- acetyl aminobenzaldebyde,thiosemica-rbazone,tb1)的每日用量為500mg, 分2次口服。卷須霉素(capromycin).結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時可考慮選用。

3.抗結(jié)核藥的使用方法 在臨床應用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應用。單藥治療的最大缺點是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應。若聯(lián)合應用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時間可延長1倍，并用三種藥物可延長3~4倍。

(1)抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應用：抗結(jié)核藥種類繁多，最理想的應該是對結(jié)核桿菌敏感，在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時，才考慮使用。但是現(xiàn)在對各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強，對細胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進入腎空洞及巨噬細胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內(nèi)。巨噬細胞內(nèi)的ph低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進結(jié)核膿腔。
關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應用。在國外應用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時代已逐步過去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動。現(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應用亦常為臨床所選用。

(2)抗結(jié)核藥應用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：
長程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應用的時間，國內(nèi)外大都采用長程療法，持續(xù)服用18~24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復發(fā)機會少。按照 lattimer腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上。petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時間越長療效越好，故建議需持續(xù)4~5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在 toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”,為前期開始強化階段1~3個月，應用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4~12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個月以內(nèi)亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點是服藥時間過長，致使患者不能堅持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽性或結(jié)核控制后又有復發(fā)。據(jù)國內(nèi)報道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%,而不規(guī)則治療的成功率為43.7%.
短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)在短療程為4個月，初兩個月為吡嗪酰胺 25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g),異煙肼300mg/d, 利福平450mg/d,如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g;后兩個月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。gow 報告140例中除1例未按時服藥而復發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個月時尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時應停藥，直至恢復正常后可再給藥。dutt和sfead應用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。
第一個月為異煙肼 300mg, 利福平600mg為每日1次；以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg, 每周2次，可取得很好效果?？傊坛摊煼ㄒ〉贸晒?，至少需要應用兩個殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點：
①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。
②減少用藥總量。
③減少慢性藥物中毒機會。
④節(jié)約費用。
⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。
由于結(jié)核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4~31/2天，同時結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期延緩分別為8~10天、5~10天，及2~3天，因此抗結(jié)核藥的應用可根據(jù)這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內(nèi)一般在最初3個月內(nèi)按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

(3)抗結(jié)核藥的停藥標準 在抗結(jié)核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進行各種有關(guān)檢查，達到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下：
a.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。
b.排尿癥狀完全消失。
c.反復多次尿液常規(guī)檢查正常。
d.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。
e.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。
f.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。
g.全身檢查無其他結(jié)核病灶。
在停止用藥后，病員仍需強調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3~5年。

(三)手術(shù)治療 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

1.全腎切除術(shù)
(1)全腎切除術(shù)適應證：
①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。
②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。
③結(jié)核性膿腎。
④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。
⑤自截鈣化灰泥腎。

(2)腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應用抗結(jié)核藥予以控制。

1)腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼 100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g,每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續(xù)2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應酌情延長術(shù)前抗結(jié)核藥的準備，有時術(shù)前用藥可延長至3~4個月之久。術(shù)后仍需如此應用，直至術(shù)后體力恢復，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。

2)腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。

2.部分腎切除術(shù)
(1)部份腎切除術(shù)適應證：
①為局限在腎一極的1~2個小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。
②1,2個小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。
③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時，則至少應保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。

(2)部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進行，對于適合此項手術(shù)的病人應在較長時間的抗結(jié)核藥準備后才能施行。一般術(shù)前準備用藥需3~6個月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術(shù)。
手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。

3.腎病灶清除術(shù)
(1)腎病灶清除術(shù)的適應證：為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)。抗結(jié)核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

(2)手術(shù)前后亦需較長時期的抗結(jié)核藥應用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。

(四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重的膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設法擴大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能采用。

2.藥物治療 由于嚴重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過程交替進行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應著手進行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)(guaiazulene)、吡嗪酰胺 (za)、氧氯苯磺酸(clorpactin xcb)等治療膀胱結(jié)核，擴大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸 (hypochlorous acid)達到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴創(chuàng)作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無法增大容量。lattimer 著重指出在局部沖洗時，尚需同時應用全身抗結(jié)核藥治療。

3.手術(shù)治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術(shù)治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動度較大，易于與攣縮膀胱進行吻合，但由于回腸擴大膀胱后不少病人會出現(xiàn)回腸段的擴張，失去張力，使尿液潴溜在擴大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應用游離結(jié)腸段擴大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點為收縮力較強。結(jié)腸應用的長度在12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應在擴大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進行擴大手術(shù)，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。

(五)對側(cè)腎盂積水的處理 對側(cè)腎盂積水需要處理時，必需對泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種：

1.對側(cè)腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應用乙狀結(jié)腸段擴大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進行吻合。

2.對側(cè)腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致):在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。

3.對側(cè)腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種：

(1)暫時性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術(shù)。在造口引流尿液相當一段時間后，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可再作膀胱擴大手術(shù)輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。

(2)永久性引流：若腎造口后積水并無改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內(nèi)，長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道，則可直接進行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)(bricker手術(shù)).考慮永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：
①并發(fā)嚴重尿道結(jié)核，估計難以修復使尿流通暢者。
②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進行膀胱擴大者。
③合并腸道結(jié)核、腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者。
④積水腎功能嚴重障礙，估計手術(shù)后難以恢復到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。
⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。

(六)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的嚴重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對于結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂應盡早施行手術(shù)，修補膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應常規(guī)服用抗結(jié)核藥物。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進一步處理。

預防腎結(jié)核，大家在日常生活中應該樹立相關(guān)意識，做好疫苗接種，發(fā)現(xiàn)問題及時就診。具體預防措施如下：
1、有肺結(jié)核或其他結(jié)核之患者，應進行尿檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核，早期治療。
2、注意休息和情志的調(diào)適，合理飲食?？裳a充高熱量及高質(zhì)量蛋白質(zhì)；多食新鮮蔬菜、水果，保持大小便通暢，加強利尿作用。久病體虛患者宜進食滋補品。
4、腎結(jié)核如早期診斷，積極正確的治療，都能治愈；若發(fā)現(xiàn)過晚，腎臟已嚴重受損或有輸尿管狹窄，可能需行手術(shù)治療，預后較差。
5、防止感染狀態(tài)發(fā)展成臨床疾病，采用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次),療程10~30次。對新近與結(jié)核病患者有密切接觸及其他有可能發(fā)展成結(jié)核病的人群進行預防治療，可降低結(jié)核病的發(fā)病率，減少疾病的傳播。
6、用新技術(shù)研究結(jié)核菌的種、屬特異性，表面抗原，制造單克隆抗體，并生產(chǎn)結(jié)核菌特異性dna探針，以便對結(jié)核病作出早期診斷。
7、生產(chǎn)比bcg更有效的疫苗，以增強對結(jié)核菌的免疫力和抵抗力。