無特定人群

有傳染性飛沫傳播，接觸傳播

潛伏期1~7天，一般為2~4天，根據(jù)病變部位，可分為咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位白喉，成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。
1.咽白喉 最常見，占發(fā)病人數(shù)的80%左右，根據(jù)病變范圍及癥狀輕重又可分為：
(1)無假膜的咽白喉：多見于白喉流行時，部分患者可僅有上呼吸道癥狀，如咽痛，全身中毒癥狀較輕，無發(fā)熱或輕微發(fā)熱，查咽部僅有輕度炎癥，扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養(yǎng)陽性，此類患者易被誤診和漏診。
(2)局限型咽白喉：
①扁桃體白喉：假膜局限于一側或雙側扁桃體，
②咽白喉：假膜局限于腭弓，腭垂(懸雍垂)等處，多見于成年人及已有部分免疫力的年長兒童，起病緩，可有微熱，或中等度發(fā)熱，患者有全身不適，疲乏，食欲缺乏等全身癥狀，同時，咽痛，扁桃體充血，局部稍腫脹，假膜呈點狀或小片狀，1~2天內(nèi)擴大融合成片，假膜呈灰白色，邊界清楚，不易剝離，若強行剝離可使基底裸面出血，頜下淋巴結?？赡[大，微痛，但其周圍組織無水腫。
(3)播散型咽白喉：局限型患者，如未得到及時有效的治療，假膜可以擴散到腭垂，軟腭，咽后壁，鼻咽部及喉部，甚至于口腔黏膜而成為播散型，此型多見于年幼兒童，假膜大而厚，可為灰白色，也可為黃色，污穢灰色或黑色，假膜周圍黏膜紅腫較重，扁桃體腫大明顯，頜下淋巴結及頸淋巴結腫大，有壓痛，淋巴結周圍可有水腫，此型患者全身中毒癥狀明顯，患者可高熱40℃,頭暈，頭痛，衰弱無力，惡心，嘔吐，進而可出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象，患者面色蒼白，脈細速。
(4)中毒型咽白喉：此型可由局限型及播散型轉變而成，也可為原發(fā)性，多有混合感染，特別是鏈球菌感染，假膜范圍廣，多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹，咽門可為之堵塞，或有壞死，形成潰瘍，散發(fā)出特殊腐敗臭味，頸淋巴結腫大，周圍組織有水腫，致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹，狀似“牛頸”,患者高熱，煩躁不安，呼吸急促，面色蒼白，唇發(fā)紺，脈細而快，血壓下降，有的可出現(xiàn)心臟擴大，心律失常如奔馬律等，如不及時治療，多在2周之內(nèi)死亡。
2.喉白喉 喉白喉約見于20%的患者，其中1/4為原發(fā)性，患者咽部無病變，3/4為咽白喉向下蔓延而成，原發(fā)性咽白喉多見于1~3歲的幼兒，表現(xiàn)為“犬吠”咳嗽，聲音嘶啞甚至失聲，由于喉部，氣管等處假膜的存在，造成程度不等的呼吸困難，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，若假膜延及氣管，支氣管，則呼吸困難更為嚴重，若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管，患者往往于一兩天死亡，由于喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固，有時可以咳出或吸出管型假膜，則呼吸困難可以緩解，由于毒素吸收較少，故全身中毒癥狀并不嚴重。
3.鼻白喉 此型較為罕見，多見于嬰幼兒，主要表現(xiàn)為鼻塞，流出血性，漿液性分泌物，經(jīng)久不愈，鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍，覆以結痂，單純的鼻前庭白喉，假膜可位于一側或兩側，患兒無熱或微熱，常出現(xiàn)哺乳障礙，張口呼吸，睡眠不安，體重減輕等，繼發(fā)者多來自咽白喉。
4.其他部位的白喉 白喉桿菌可以侵入眼結合膜，耳，女孩外陰部，新生兒臍部及皮膚損傷處，在不同部位出現(xiàn)假膜及化膿性分泌物，眼，耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性，皮膚白喉常見于皮膚創(chuàng)傷之后，往往伴有混合感染，假膜呈黃色或灰色，可有壞死和潰瘍形成，附近淋巴結可腫大，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著，患者很少有全身中毒癥狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹，皮膚白喉發(fā)病率不高，但某些地區(qū)皮膚白喉發(fā)病率有明顯的增高，熱帶地區(qū)較為多見。

1.血象
白細胞計數(shù)輕度升高，中性粒細胞百分比增高(0.80左右).
2.細菌學檢查
(1)咽、鼻黏膜拭子涂片奈瑟或龐氏染色鏡檢，找到有異染顆粒的棒狀桿菌。
(2)熒光抗體染色檢查陽性。
(3)細菌培養(yǎng)鼻咽拭子或患處取材培養(yǎng)生長白喉桿菌，毒力試驗陽性。

診斷
應特別強調(diào)早期診斷，這不但有利于預防，而且直接與患者的預后有關，治療愈早，預后愈好。
1.流行病學資料 應了解當?shù)匕缀砹餍星闆r，預防接種情況，是否接受過足量的預防注射，周圍有無白喉患者，是否為流行季節(jié)等。
2.臨床特點 發(fā)熱，咽痛，聲音嘶啞，鼻，咽，喉部有不易剝脫的假膜，強行剝脫有出血者應考慮本病，咽白喉最常見，強烈的干咳為咽白喉最多見的癥狀，嬰幼兒可有鼻白喉，有經(jīng)久不愈的潰瘍，應考慮到皮膚白喉的可能。
3.細菌學檢查 涂片可用neisser或ponder染色，凡有典型臨床表現(xiàn)，同時找到革蘭陽性棒狀桿菌，有異染顆粒者，可臨床診斷，臨床表現(xiàn)典型但未找到細菌也可臨床診斷，如臨床很不典型，但找到了細菌，應視為可疑病例，如培養(yǎng)白喉桿菌陽性，毒力試驗陽性，則可確診。
鑒別診斷
(一)咽白喉需和下列疾病鑒別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剝離，病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭，咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。
4.傳染性單核細胞增多癥 扁桃體上有白膜，消退慢，涂片和培養(yǎng)無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效，周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
(二)喉白喉需和下列疾病鑒別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎，麻疹并發(fā)喉炎和喉白喉所引起，麻疹并發(fā)喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難，由于原發(fā)性喉炎患者的咽部無假膜，故出現(xiàn)喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
2.氣管內(nèi)異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈陣發(fā)性，無假膜發(fā)現(xiàn)，胸透時?？梢娋窒扌苑螝饽[或肺不張。
(三)鼻白喉需和下列疾病鑒別
1.鼻腔內(nèi)異物 常為一側性，檢查時可發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有異物而無假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內(nèi)有潰瘍而無白膜，血清華康氏反應陽性。
3.慢性鼻炎

西醫(yī)治療：??? ? ?? 因心肌損害機會極多，而臨床癥狀又可不明顯，故白喉病人均應臥床休息 ,盡量避免活動。一般宜臥床2一3周，重者休息4一6周以上。注意供給高熱量飲食及維生素。中毒癥狀重者用腎上腺皮質(zhì)激素。病原治療宜采取抗毒及抗菌同時進行的原則?？苟舅刈钪匾?。療效取決于毒素是否進入胞質(zhì)液，故應盡早應用，劑量視中毒癥狀輕重、假膜范圍、部位及治療的早晚而定。一次用足量。輕及中等重病人于發(fā)病3d內(nèi)接受治療者用3萬一4萬u肌注，最好稀釋后靜脈輸入，病程超過3d者根據(jù)病情輕重加量。發(fā)病初即呈重癥者用4萬一10萬u,全量于30一60min加入葡萄糖100一200ml中靜脈緩慢輸入。鼻、咽、喉、氣管彌漫性白喉用8萬一12萬u由靜脈輸入。用抗毒素前必須注意了解過敏史，并做抗毒素皮膚試驗，準備好腎上腺素以防止過敏性休克。若皮膚試驗陽性，用脫敏法注射。抗生素一般用青霉素或紅霉素，與抗毒素并用可縮短病程，減少帶菌率。劑量：青霉素40萬一80萬u肌注，每日2次，兒童減半，連續(xù)用藥5一7d.紅霉素口服每日20一40mg/kg,分次口服。其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素也可采用。阿莫西林(羥氨芐青霉素);利福平和克林霉素(氯潔霉素)也可能有效。并發(fā)癥治療心肌炎時需絕對臥床休息，大量維生素C(1一2g)與高滲葡萄糖混合靜脈注射?？诜I上腺皮質(zhì)激素(如潑尼松20一40mg/d).同時可用三磷腺苷40一80mg及輔酶a50一100u加于葡萄糖內(nèi)靜脈滴入。心功能不全者可用毒毛花甙k每次0.125一0.25mg,兒童每次0.007mg/kg.吞咽困難時用鼻飼。因肋間肌、膈肌麻痹引起嚴重呼吸困難時可用人工呼吸機。喉及氣管梗阻嚴重時，應及時作氣管切開，吸出白膜。并發(fā)亞急性細菌性心內(nèi)膜炎時用青霉素與鏈霉素聯(lián)合治療3周以上，并發(fā)眼白喉時，除肌內(nèi)或靜脈注射抗毒素外，于眼結膜下注射抗毒素100一200u隔日1次，共1一3次，效果甚佳。預防3個月以上的小兒都應進行預防接種。可用：
①吸附精制白喉類毒素，皮下注射，每次0.5ml、第1年兩次，間隔4一8周。第2年注射1次，每次0.5ml,以后每隔3一5 年加強注射1次，每次0.5ml.②白喉、百日咳、破傷風混合疫苗，皮下注射3次，每次0.5ml,每次間隔4一6周。到2歲左右再注射1次，0.5ml.入學時注射單價的吸附精制白喉類毒素和吸附精制肢傷風毒素各一次，對白喉、百日咳和破傷風都產(chǎn)生良好的免疫力。白喉患者應及時隔離和積極治療，解除隔離不宜早于治療后7d.病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%甲酚皂(來蘇兒)和苯酚(石炭酸)處理1h.??????中醫(yī)治療：????? (一)辨證論治：

1.風熱侵喉證：發(fā)熱，輕度惡寒，頭痛，口微渴，或咳嗽，咽部紅腫疼痛并有白色片狀假膜，苔薄白，脈浮數(shù)。疏風清熱解毒。銀翹散加土牛膝、山豆根、板藍根。

2.熱毒攻喉證：高熱微汗，面紅目赤，口渴心煩，口中氣臭，咽喉紅腫而痛，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，喉間白膜增大，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。清熱解毒利喉。神仙活命飲加土牛膝、僵蠶、玄明粉等。

3.陰虛肺燥證：發(fā)熱或手足心熱，唇燥鼻干，咽喉腫痛，喉間白膜如腐，或干咳，呼吸息粗，似喘非喘，舌紅苔燥或少苔，脈細數(shù)。滋陰潤燥解毒。養(yǎng)陰清肺湯或抗白喉合劑(玄參、生地、麥冬、黃蘋、連翹)加土牛膝、射干等。

4.痰毒壅喉證：痰鳴唇紺鉗，煩躁汗出，面白唇紫，吸氣困難，舌苔厚濁，脈滑數(shù)?；硖道須?、解毒開竅。雄黃解毒丸開水送服。

5.陰竭陽脫證：面色蒼白，精神萎靡，頭面汗出，心悸怔忡，或冷汗不止，四肢厥冷，呼吸息微，脈細數(shù)無力或結代。固陰回陽。生脈散合四逆湯加丹參。??????中西醫(yī)結合治療：?????? 1.臥床休息，隔離治療，注意口腔和鼻部的清潔。

2.咽喉腫痛者，可刺少商放血，或針合谷、尺澤、關沖、曲池等穴。

3.可用冰硼散或冰麝散吹咽喉部，亦可用鮮土牛膝汁(或干品煎湯)時時含漱。

4.抗菌素如青霉素、紅霉素、羥氨芐青霉素及白喉抗毒素等均可酌情選用。??????? 治愈標準：

1.臨床癥狀消失，局部假膜脫落，血象正常，停藥后病灶部位細菌培養(yǎng)，每日1次，連續(xù)3次陰性。

2.出院后，每兩周復查，至心電圖正常，并發(fā)癥治愈為止。

切斷傳播途徑 患者接觸過的物品及分泌排泄物，可用加倍體積的20%含氯石灰乳劑浸泡1h,或用含氯消毒劑5000×10-6浸泡30min.

應采取以預防接種為主的綜合措施。
1.控制傳染源 隔離，治療患者至癥狀消失后2次鼻咽部培養(yǎng)陰性，如無培養(yǎng)條件，在充分治療的情況下，可在病期2周時解除隔離，對密切接觸者應做鼻咽部培養(yǎng)并觀察7天，對未接受全程免疫的幼兒，最好給精制白喉類毒素和抗毒素同時注射，流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查，積極治療帶菌者，青霉素用普通劑量治療5~7天，集體兒童和成人機構內(nèi)的接觸者應留察7天，并作鼻咽拭子培養(yǎng)和白喉桿菌毒素試驗，成年人密切接觸者也應作這些檢查：
①培養(yǎng)和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理，應隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現(xiàn)癥狀即用抗毒素。
②培養(yǎng)陽性，毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。
③培養(yǎng)和毒素試驗均陰性者可解除留察。
④培養(yǎng)陰性，毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。
2.提高機體免疫力 自動免疫：可用白，百，破混合菌苗或吸附精制白喉類毒素注射，被動免疫：白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒素注射而又接觸了白喉患者，可給抗毒素，成人1000~20000u肌內(nèi)注射，小兒1000u,有效期僅2~3周，人體對白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平，血清中含有10u/l即有保護作用，可采用白喉桿菌毒素(錫克)試驗，或間接血凝試驗及elisa法檢測人群血清中抗毒素水平，了解人群抗毒素水平，有助于預測白喉流行之可能及程度，亦可測知預防注射的效果，人群免疫水平的高低與發(fā)病率呈負相關，我國一些地區(qū)抗毒素水平已達85%~95%,這些地區(qū)近期不會有白喉流行。