無特發(fā)人群

有傳染性蟲媒傳播，血液傳播

1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為前驅期，發(fā)冷(寒戰(zhàn))期，發(fā)熱期，出汗期和間歇期。
(1)前驅期：患者有疲乏，頭痛，不適，厭食，畏寒和低熱，此期相當于肝細胞內的瘧原蟲(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流，但因周圍血內的原蟲密度太低，鏡檢多為陰性。
(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：持續(xù)數(shù)分鐘至1h,常伴頭痛，惡心和嘔吐，此時體溫多已超過38℃,鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。
(3)發(fā)熱期：一般持續(xù)3~4h,頭痛加劇，體溫高者可超過40℃,多次復發(fā)的病人，可只定時出現(xiàn)微寒和低熱，或頭暈，頭痛，肌肉關節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無明顯的高熱，發(fā)熱期所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。
(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓，在此期內體溫迅速恢復正常，上述各種癥狀逐漸消失。
(5)間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間，時間長短取決于蟲種和免疫力，就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時，長達24~48h,間日瘧和卵形瘧約為48h,三日瘧為72h,鏡檢所見原蟲除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
(6)潛隱期和復發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復發(fā)；惡性瘧和三日瘧只有復燃，沒有復發(fā)，初發(fā)與復發(fā)以及前后兩次復發(fā)間隔的時間，分別稱為第1和第2潛隱期，未經(jīng)足量高效血內裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復燃，各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下：
①間日瘧：間日瘧多有前驅期，臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜，開始一，二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重，間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹，多見于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部，間日瘧預后良好，早年有良性瘧之稱。
②惡性瘧：潛伏期6~27天，平均11天，多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感，高熱者多見，常伴有頭痛，全身酸痛，惡心，嘔吐，貧血等，出汗期不明顯，熱型復雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內期裂體增殖周期相符；有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型，弛張型或不規(guī)則型；有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達20~36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“m”型，惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治，若能及時治療，多數(shù)病例預后良好。
③卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似，多數(shù)在下午5點以后或晚上發(fā)作，癥狀較輕，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內，易自愈，遠期復發(fā)少，常見無癥狀的帶蟲者，半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型，熱度較低。
④三日瘧：潛伏期18~35天，平均28天，通常無前驅期，發(fā)作前3~4天有疲倦，肌肉關節(jié)酸痛，寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視，多在午后發(fā)病，亦可見于中午時分，發(fā)冷，發(fā)熱和出汗三個時期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能，由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則，三日瘧無復發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
2.兇險型瘧疾 主要見于惡性瘧，其他三種瘧疾極少見到兇險型。
(1)腦型：多見于無免疫力而又未及時治療者，臨床上分為嗜睡，昏睡和昏迷三級。
(2)超高熱型：以起病較急，體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點。
(3)厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷，蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛，腹瀉和里急后重感，本型是兇險型中預后較好，病死率較低一型。

1.血象
紅細胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性瘧尤重；白細胞總數(shù)初發(fā)時可稍增，后正?；蛏缘停准毎诸悊魏思毎Ｔ龆?，并見吞噬有瘧色素顆粒。
2.瘧原蟲檢查
血液涂片(薄片或厚片)染色查瘧原蟲。并可鑒別瘧原蟲種類。骨髓涂片染色查瘧原蟲，陽性率較血片高。
3.血清學檢查

診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)，病程經(jīng)過，對藥物反應等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性，因此，在診斷上應明確患者的瘧疾種類。
1.臨床診斷要點
①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。
②體溫在短時間內迅速上升，持續(xù)數(shù)小時，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗，每隔2~4h測量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵隆?br/>③發(fā)作有定時性，發(fā)熱期與無熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性。
④病人在發(fā)作間歇期除疲勞，無力和略感不適外，一般感覺良好。
⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少。
⑥臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢。
⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符。
⑧脾大，其程度與病程相關，部分病例同時見肝大。
嬰幼兒，惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一，二次，臨床癥狀常不典型，此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實驗室檢查方能確定診斷。
2.實驗室診斷
(1)血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內僅見環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機會較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進入內臟毛細血 管，如當時配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜；其余三種瘧疾的血檢不受時間限制，無論在發(fā)作期及間歇期均可見到原 蟲，臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲陰性者，應堅持一天查血2次，連續(xù)幾天，細致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查 到瘧原蟲，從患者耳垂或指尖刺取血液涂片，染色，鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內期瘧原蟲即可確診。
鑒于鏡檢法的準確性受到血中原蟲密度，制片和染色技術，服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗等因素的影響，近年來對傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進，其 一為becton dickinson公司qbc法(quantitative buffy coat),用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細管，取病人60μl血，加一個浮器，離心后，瘧原蟲濃集在紅細胞上層和白細胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述 兩層細胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲，此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時間，其二是 0.5%~1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢，優(yōu)點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰，無紅細胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲檢 出。
(2)免疫學檢測：
①檢測瘧原蟲抗原；可查出原蟲血癥者，故對臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源，考核療效均可使用，主要方法有瓊脂糖擴散試驗，對流免疫電泳，酶聯(lián)免疫吸附試驗，直接熒光或酶免疫染色法等。
②檢測瘧原蟲抗體：可用于流行病學調查，追溯傳染源；借助測定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來推斷瘧疾的流行趨勢；過篩供血者以預防瘧疾輸血感染，以 及考核抗瘧措施的效果等，此外對多次發(fā)作又未查明原因者，檢測瘧疾抗體有助于診斷，檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗，間接血凝試驗，酶聯(lián)免疫吸 附試驗等。
(3)核酸探針檢測：目前國內外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測，由于其獨特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認為核酸探針技術非常有希望替 代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時間內批理處理大量樣本，已被認為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平，是瘧疾流行病學調查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工 具，目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)?，F(xiàn)場使用尚存在一些技術問題須解決。
(4)pcr檢測：目前公認，在各種瘧疾檢測方法中，pcr方法的敏感性和特異性是最高的，為進一步提高pcr技術的敏感性和特異性，以及便于在實 際工作中推廣，在此基礎上，又進行了巢式pcr(nested pcr),pcr-elisa等方法的研究，除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外，pcr檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲技術也已成熟，從而便于以pcr技術監(jiān) 測邊遠地區(qū)的瘧疾，由于它對實驗技術和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場的應用，就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場采血后，尚要回到具有較好條件的實驗室做進 一步的分析處理。
(5)dipstick方法：目前，世界衛(wèi)生組織推薦應用dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成，分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組 蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ,hrpⅡ),以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過吸附，洗滌與顯色，檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在，據(jù)國外比較dip-stick 及其他幾種方法的報道，dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%~93.9%)和特異性(81.1%~99.5%)均較高；且具有操作簡便，快 速穩(wěn)定，易學的特點，適用于鏡檢或實驗室技術質量難以保證，及待確定瘧疾的流行范圍，瘧疾呈低度傳播，需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)，必須指出的 是，應用dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。
鑒別診斷
臨床表現(xiàn)典型的瘧疾，診斷不難，對于占1/3以上的所謂非典型病例，須與以發(fā)熱，脾大和肝大為特點的其他疾病相鑒別，以免貽誤治療，擴散瘧疾，或忽視了與瘧疾并存的其他疾病。
1.急性血吸蟲病 有血吸蟲病流行區(qū)的疫水接觸史和尾蚴皮炎史，常見腹瀉和黏血便等消化系統(tǒng)癥狀和干咳等，與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上，以左葉較顯著，白細胞數(shù)增加，嗜酸粒細胞增多，尾蚴膜反應，環(huán)卵沉淀試驗或大便孵化陽性。
2.絲蟲病 多數(shù)有既往發(fā)作史，白細胞和嗜酸粒細胞增多，無貧血和脾大，血微比蚴多為陽性。
3.黑熱病 有黑熱病流行區(qū)居住史，發(fā)熱一般不規(guī)則，后期可發(fā)展為全血細胞減少，有鼻出血或齒齦出血等癥，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜體。
4.阿米巴肝膿腫 肝臟明顯腫大和疼痛，無脾大，熱型不規(guī)則，白細胞顯著增多，以中性粒細胞為主，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。
5.傷寒 發(fā)熱呈稽留熱，有玫瑰疹，腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等，血，骨髓，大便等細菌培養(yǎng)和傷寒血清凝集反應陽性。
6.敗血癥 體溫不規(guī)則，白細胞及中性粒細胞顯著增多，一般可發(fā)現(xiàn)感染原因，血或骨髓細菌培養(yǎng)陽性。
7.布氏桿菌病 發(fā)熱呈周期性，一般癥狀不重，以后可見一系列神經(jīng)癥狀，可進行皮內和血清學試驗。
8.鉤端螺旋體病 體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，有上眼結膜充血，腓腸肌痛，淋巴結腫痛，皮膚黏膜出血，肝功能損害和肺部癥狀等，可進行血清免疫學試驗和檢查鉤端螺旋體確診，青霉素有效。
9.急性腎盂腎炎 發(fā)熱不規(guī)則，有腰酸，尿頻，尿急及尿痛等，尿檢查見紅，白細胞及蛋白，細菌培養(yǎng)陽性。
10.腦型瘧疾 本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎，中毒性痢疾，中暑相混淆，通常要仔細反復查找瘧原蟲，毒痢還應做糞常規(guī)，培養(yǎng)，一時弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結果。
11.其它如粟粒性結核，膽道感染引起的長熱程發(fā)熱也要注意鑒別。

1.基礎治療
(1)發(fā)作期及退熱后24小時應臥床休息。

(2)要注意水分的補給，對食欲不佳者給予流質或半流質飲食，至恢復期給高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；有貧血者可輔以鐵劑
(3)寒戰(zhàn)時注意保暖；大汗應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗?jié)竦囊卤唬悦馐軟?；高熱時采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險發(fā)熱者應嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎護理
(4)按蟲媒傳染病做好隔離?；颊咚玫淖⑸淦饕磧粝?。

2.病原治療
目的是既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發(fā)，并要殺滅配子體以防止傳播。

(1)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療：包括現(xiàn)癥病例和間日瘧復發(fā)病例，須用血內裂殖體殺滅藥如氯喹，殺滅紅內期的原蟲，迅速退熱，并用組織期裂殖體殺滅藥亦稱根治藥或抗復發(fā)藥進行根治或稱抗復發(fā)治療，殺滅紅外期的原蟲。常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療。

(2)惡性瘧治療：對氯喹尚未產(chǎn)生抗性地區(qū)，仍可用氯喹殺滅紅細胞內期的原蟲，同時須加用配子體殺滅藥。成人口服氯喹加伯氨喹。

3.兇險發(fā)作的搶救原則
(1)迅速殺滅瘧原蟲無性體；

(2)改善微循環(huán)，防止毛細血管內皮細胞崩裂；

(3)維持水電平衡；

4.快速高效抗瘧藥可選用
青蒿素和青蒿琥酯等。

5.其他治療
(1)循環(huán)功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質激素，莨菪類藥，肝素等，低分右旋糖酐。

(2)高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚。

(3)腦水腫應脫水；心衰肺水腫應強心利尿；呼衰應用呼吸興奮藥，或人工呼吸器；腎衰重者可做血液透析。

(4)黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等。

注意個人衛(wèi)生，合理飲食，多食青菜、菇類等綠色蔬菜，忌油炸及辛辣刺激食物。

1.控制傳染源 健全疫情報告，根治瘧疾現(xiàn)癥患者及帶瘧原蟲者。
2.切斷傳播途徑 主要是消滅按蚊，防止被按蚊叮咬，清除按蚊幼蟲孳生場所及使用殺蟲藥物，個人防護可應用驅避劑或蚊帳等，避免被蚊蟲叮咬。
3.提高人群抗病力 瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發(fā)病率和病死率，但由于瘧原蟲抗原的多樣性，給疫苗研制帶來較大困難，目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗，尚未能供現(xiàn)場應用。
瘧疾疫苗，艾滋病疫苗與結核病疫苗已成為全球優(yōu)先發(fā)展的三大疫苗，我國自主研制的“重組瘧疾疫苗”已獲得國家藥品監(jiān)督局及世界衛(wèi)生組織的批準，進入臨床試驗。
化學藥物預防是目前較常應用的措施，對高瘧區(qū)的健康人群及外來人群可酌情選用，常用氯喹，口服0.3g/次，1次/周，在耐氯喹瘧疾流行區(qū)，可用甲氟喹0.25g/次，1次/周，亦可選用乙胺嘧啶25mg/次，或多西環(huán)素0.2g/次，1次/周。
提富樂喹(tafenoquine)是一種8-氨喹類抗瘧藥，曾在加納用安慰劑對g6 pd正常的人和非妊娠婦女做過預防惡性瘧的隨機，雙盲研究，結果顯示在用藥的13周內，每周口服25mg組的預防效果為32%,50mg組為84%,100mg組為87%,200mg組為86%,不良反應少而輕，認為是一種較好的惡性瘧預防用藥。
目前正廣泛用于臨床病例治療的青蒿琥酯不宜用作瘧疾預防藥物，以免瘧原蟲對它產(chǎn)生耐藥性，從而縮短其臨床應用周期。