無特殊人群

有傳染性蟲媒傳播

一般可分為典型和輕型兩種，另有復(fù)發(fā)型斑疹傷寒。
(一)典型潛伏期5~21天，平均為10~12天，少數(shù)患者有2~3日的前驅(qū)癥狀，如疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、低熱等，大多起病急驟，伴寒戰(zhàn)，劇烈持久頭痛，周身肌肉疼痛，眼結(jié)膜及臉部充血等。
1.發(fā)熱體溫于第2~4天即達(dá)高峰(39~40℃以上),第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢(shì)，熱程通常為14~18日，熱度于2~4天內(nèi)迅速退至正常，近年來報(bào)告的病例中，其熱型多為弛張或不規(guī)則，可能與抗生素的應(yīng)用有關(guān)。
2.皮疹為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4~6天出現(xiàn)，初見于胸，背，腋窩，上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身，面部通常無疹，下肢皮疹也較少，疹呈圓形或卵圓形，直徑約2~4mm,初為鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉(zhuǎn)為暗紅色或瘀點(diǎn)樣，皮疹于5~7天消退，瘀點(diǎn)樣疹可持續(xù)1~2周，遺有棕黃色斑或有脫屑。
3.神經(jīng)系癥狀明顯，且很早出現(xiàn)，表現(xiàn)為驚恐，興奮，劇烈頭痛，發(fā)病時(shí)可伴神志遲鈍，譫妄，偶有腦膜刺激征，肌肉和舌震顫，昏迷，大小便失禁，吞咽困難，聽力減退等。
4.心血管系癥狀心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)奔馬律，心律失常等，休克或低血壓乃失水，微循環(huán)障礙，心血管及腎上腺功能減退等的綜合后果。
5.其他癥狀尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、納減、便秘、腹脹等，偶有黃疸、發(fā)紺、腎功能減退、脾大多輕度腫大，部分病例有肝腫大。
6.體溫下降后除嚴(yán)重患者的神經(jīng)癥狀外，各種癥狀均見好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，食欲恢復(fù)。
(二)輕型國內(nèi)近年來輕型病例較多見，可能與人群免疫水平有關(guān)，其特點(diǎn)為：
①熱程較短(8~9日),熱度較低(39℃左右);
②毒血癥狀較輕，但仍有明顯周身疼痛。
③皮疹呈充血性斑丘疹，見于胸，腹部，無疹者也占一定比例。
④神經(jīng)系癥狀輕，持續(xù)時(shí)間短，主要表現(xiàn)為頭痛，興奮等。
⑤肝脾腫大不多見。
(三)復(fù)發(fā)型斑疹傷寒也稱brill-zinsser病，國外多見于東歐及東歐人民移居美國者，國內(nèi)很少有本病報(bào)道，主要臨床表現(xiàn)可歸納為：
①呈輕型經(jīng)過，毒血癥癥狀及中樞神經(jīng)系癥狀較輕。
②呈弛張熱，熱程7~11日。
③無皮疹，或僅有稀少斑丘疹。
④散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。

1.血尿常規(guī)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍內(nèi)。血小板數(shù)一般下降，嗜酸性粒細(xì)胞顯著減少或消失。蛋白尿常見，偶有紅、白細(xì)胞及管型。
2.血清免疫學(xué)試驗(yàn)
宜取雙份或三份血清標(biāo)本(初入院、病程第2周和恢復(fù)期),效價(jià)有4倍以上增長(zhǎng)者具診斷價(jià)值。常用者有外斐試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、立克次體凝集試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)等。外斐試驗(yàn)雖特異性較差，但由于抗原易于獲得和保存，故仍廣泛應(yīng)用；其原理為某些立克次體與變形桿菌ox19、oxk或ox2的抗原部分相同，故患者血清對(duì)有關(guān)變形桿菌株可產(chǎn)生凝集反應(yīng)。流行性斑疹傷寒患者血清對(duì)ox19株的凝集效價(jià)一般超過1:320,但常在第2周末或恢復(fù)期始達(dá)有意義的水平或高峰；繼而效價(jià)迅速下降，于3~6月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。
3.病原體分離
不適用于一般實(shí)驗(yàn)室。立克次體血癥通常出現(xiàn)于病后1周內(nèi)，宜在抗菌藥物應(yīng)用前采血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中；或采集患者身上體虱在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)飼養(yǎng)觀察，待虱發(fā)病死亡后，作涂片染色檢查立克次體。豚鼠對(duì)普氏立克次體敏感，可用發(fā)病早期的患者血液3~5ml注入雄性豚鼠腹腔內(nèi)，經(jīng)7~10天后動(dòng)物出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，取鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦、腎上腺、脾等組織作涂片，染色后鏡檢，可找到位于胞質(zhì)內(nèi)的大量立克次體。豚鼠陰囊反應(yīng)呈陰性，或僅有輕度發(fā)紅而無明顯腫脹，可供與地方性斑疹傷寒鑒別時(shí)的參考。
4.分子生物學(xué)檢查
用dna探針或pcr方法檢測(cè)普氏立克次體特異性dna,具快速、特異、敏感等優(yōu)點(diǎn)。
5.其他
有腦膜刺激征者，應(yīng)作腦脊液檢查，外觀大多澄清，白細(xì)胞及蛋白稍增多，糖蛋白一般正常。心電圖可示心肌損害，如低電壓、t波及s-t段改變等，少數(shù)患者可有肝、腎功能的改變。

診斷
應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1.流行病學(xué)資料 當(dāng)?shù)亓餍星闆r，好發(fā)季節(jié)，疫區(qū)旅居史與帶虱者接觸史以及被虱叮咬的可能性等，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。
2.臨床表現(xiàn) 發(fā)熱及熱程特點(diǎn)，發(fā)疹日期，皮疹特征以及明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等有助診斷。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血象特點(diǎn)，外斐反應(yīng)陽性，尤其是恢復(fù)期血清效價(jià)較早期有4倍以上增長(zhǎng)有診斷價(jià)值，但不能分型，有條件可作普氏立克次體凝集反應(yīng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)以及免疫熒光間接染色法檢測(cè)特異性抗體進(jìn)行型別的鑒定，動(dòng)物接種得陽性結(jié)果尤有診斷意義。
鑒別診斷
1.傷寒 夏，秋季發(fā)病較多，起病較緩慢，病初體溫呈階梯狀上升，相對(duì)緩脈，皮疹出現(xiàn)較晚，呈玫瑰色充血疹，量少，精神神經(jīng)癥狀相對(duì)出現(xiàn)較晚，病程較長(zhǎng)，骨髓，血，尿，糞培養(yǎng)有傷寒桿菌生長(zhǎng)，肥達(dá)反應(yīng)陽性。
2.回歸熱 虱傳回歸熱亦為虱所傳播，流行季節(jié)與本病相同，但有典型的周期性高熱，皮疹極少見，偶有黃疸，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，發(fā)熱時(shí)血中有大量的螺旋體，也應(yīng)注意在流行季節(jié)偶有兩病同存的情況。
3.鉤端螺旋體病 夏，秋季流行，有疫水接觸史，多無皮疹，腓腸肌壓痛明顯，多有黃疸，出血，咯血，鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及凝集溶解試驗(yàn)呈陽性。
4.地方性斑疹傷寒 多呈地區(qū)性流行或散發(fā)，夏，秋季發(fā)病較多，癥狀較輕，熱程短，一般9~14天，皮疹較稀，多為充血性，出血疹少而小，豚鼠陰囊反應(yīng)明顯，甚至睪丸也有腫大，患者血清對(duì)莫氏立克次體有特異性補(bǔ)體結(jié)合作用及凝集作用。
5.其他 尚須注意與恙蟲病，流行性腦脊髓膜炎，大葉性肺炎，流行性出血熱及其他病毒感染等相鑒別。

1.一般治療
患者入院后先更衣、滅虱、臥床休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止并發(fā)癥。供給富有營養(yǎng)易消化的飲食，補(bǔ)充大量的維生素B、c及足夠的水分和電解質(zhì)。

2.病原治療
氯霉素、四環(huán)素族藥物對(duì)本病皆有特效。一般于用藥后十余小時(shí)癥狀開始減輕，2~3天內(nèi)完全退熱。氯霉素分3~4次口服，退熱后用量酌減，繼續(xù)服3天，或延長(zhǎng)至5~7天，以防近期內(nèi)復(fù)發(fā)。多西環(huán)素頓服，必要時(shí)2~4天再服1劑。臨床實(shí)踐中氯霉素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環(huán)素則應(yīng)用較多，治療簡(jiǎn)單，副作用少，效果滿意。近來有用紅霉素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星)及米諾環(huán)素(minocycline)等治病本病也取得較好的效果。

3.對(duì)癥治療
高熱以物理降溫為主，必要時(shí)可給小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。毒血癥癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量?jī)A向或休克時(shí)按感染性休克處理。對(duì)有心功不全者要注意減輕心臟負(fù)荷，可用強(qiáng)心藥如毛花苷c或毒毛花苷k等。頭痛可給止痛藥。對(duì)有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。

日常護(hù)理
1.發(fā)熱期間給予高維生素、高熱量、易消化，無渣的飲食，少食產(chǎn)氣食物(如牛奶等),熱退后5天改用少渣軟食，做到少量多餐，經(jīng)常更換食物品種。
2.養(yǎng)成規(guī)律的排便時(shí)間，訓(xùn)練并協(xié)助病人床上排便。
3.減少或停止易產(chǎn)生食物(如牛奶等)的攝入。低鉀者，提供高鉀的飲食及水果，如橘子汁、香焦等，遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)鉀。

專業(yè)指導(dǎo)
本病在歷史上曾發(fā)生過多次大流行，造成重大危害，目前流行性斑疹傷寒仍是世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，其預(yù)防關(guān)鍵在于防虱，滅虱和廣泛開展群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
(一)管理傳染源患者應(yīng)予滅虱處理，滅虱后可以解除隔離，但仍宜集中于專門病房或這病室，給病人沐浴，更衣，毛發(fā)部位需清洗多次，并噴入殺蟲劑如1%~3%馬拉硫磷等于衣服及毛發(fā)內(nèi)。
(二)切斷傳播途徑加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)群眾勤沐浴，勤更衣，衣，被等可用干熱，濕熱，煮沸等物理來滅虱法，溫度需保持在85℃以上30分鐘；也可用環(huán)氧乙烷熏蒸法化學(xué)滅虱，熏蒸6~24h,適溫為20~30℃.
(三)保護(hù)易感者滅活疫苗有虱腸疫苗，雞胚或鴨胚疫苗和鼠肺疫苗3種，國內(nèi)常用者為滅活鼠肺疫苗，適用于流行區(qū)居民，新進(jìn)入疫區(qū)者，部隊(duì)指戰(zhàn)員，防疫醫(yī)護(hù)人員，實(shí)驗(yàn)室工作人員等，第1年皮下注射3次，每次間隔5~10天；15歲以上第1次注射0.5ml,第2,3次各為1ml;14歲以下分別為0.3~0.4ml及0.6(第2次)及0.8ml(第3次),以后每年加強(qiáng)注射1次，注射劑量與第3次相同，經(jīng)過6次以上預(yù)防接種后即可有較持久的免疫力，對(duì)莫氏立克次體感染也有效，接種后反應(yīng)輕微，僅局部有輕度紅腫，減毒e株活疫苗已在某些國家廣泛應(yīng)用，皮下注射1次即可，免疫效果可維持5年之久。
服用四環(huán)素或氯霉素也能收到暫時(shí)預(yù)防效果，但大多學(xué)者不主張采用，因發(fā)病后及早給藥即可獲得滿意療效。