晚期乳腺癌的診斷局部晚期乳腺癌及復(fù)發(fā)性乳腺癌的診斷并不困難，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、查體，結(jié)合鉬靶拍片及穿刺病理學(xué)一般可確定診斷。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷有時(shí)較為困難，需結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。查體體格檢查應(yīng)包括所有有癥狀的區(qū)域或系統(tǒng)。區(qū)域淋巴結(jié)的檢查包括：腋窩區(qū)、鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、頸部、腹股溝區(qū)均應(yīng)仔細(xì)觸診；乳房切除后的胸壁亦應(yīng)仔細(xì)檢查。腹部檢查應(yīng)特別注意肝臟，有無腫大和結(jié)節(jié)。骨轉(zhuǎn)移時(shí)，患者可能有前胸或后胸痛、脊柱叩痛、骨盆壓痛、骨折征象等。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。
(2)血鈣測定。
(3)肝功能測定，特別是堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氧酶、轉(zhuǎn)肽酶測定等。
(4)血清癌胚抗原(cea)、cal53測定。
2.X線檢查后前位和側(cè)位胸片可以判斷是否肺轉(zhuǎn)移、胸腔積液；骨片可以了解有無骨轉(zhuǎn)移及病理性骨折。
3.骨掃描可以作為骨轉(zhuǎn)移的篩查，特異性稍羞。
4.b趣檢查。
5.CT檢查。
6.MRI檢查。
7.粗針穿刺活檢、針吸細(xì)胞學(xué)檢查或脫落細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)診斷是診斷復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)，如果有可能，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)行病理學(xué)檢查，或?qū)π?、腹水進(jìn)行穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查，可以明確診斷。必要時(shí)可以在B超或ct引導(dǎo)下穿刺活檢。
8.切除或切取活檢對于復(fù)發(fā)或部分轉(zhuǎn)移病灶可以切除活檢，進(jìn)行病理診斷。同時(shí)應(yīng)行er、pr、her2等檢測，以指導(dǎo)下一步治療。對于晚期乳腺癌的診斷，還應(yīng)特別注意有無腫瘤急癥情況的存在，如：高鈣血癥、腦神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移引起的瘤卒中、病理性骨折以及內(nèi)臟急癥(嚴(yán)重呼吸困難。肝轉(zhuǎn)移瘤破裂等).

晚期乳腺癌的治療概要：晚期乳腺癌術(shù)前新輔助治療特別是輔助化療。粗針穿刺活檢er、pr陽性，可考慮采用新輔助內(nèi)分泌治療。常和化療聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。局部晚期乳腺癌的介入治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療。晚期乳腺癌的詳細(xì)治療：局部晚期乳腺癌的治療局部晚期乳腺癌(1ocally adwneed breastcancer,labc)并不少見，美國20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)約占10%,我國約為30%.局部晚期乳腺癌局部浸潤較廣而且多數(shù)患者體內(nèi)已有微轉(zhuǎn)移灶，這表明腫瘤多數(shù)已非外科手術(shù)所能治愈的，對于這類患者應(yīng)采取以術(shù)前化療為先導(dǎo)的綜合治療。
(一)術(shù)前新輔助治療大宗資料的前瞻性隨機(jī)對照研究表明，術(shù)前新輔助治療特別是輔助化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：
①縮小腫瘤，達(dá)到降期的目的，便于采取進(jìn)一步根治性手術(shù)治療；
②作為人體藥物敏感實(shí)驗(yàn)術(shù)后可以繼續(xù)應(yīng)用；
③殺滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，以便取得更好的近期治療效果；
④對手術(shù)前完全緩解的患者，可以提高遠(yuǎn)期生存率。uicc制定了療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：化療后腫瘤完全消退，腋窩腫大淋巴結(jié)消失為完全緩解(cr);化療后腫瘤縮小50%以上，同時(shí)無新病灶出現(xiàn)為部分緩解(pr);化療后腫瘤無變化為疾病穩(wěn)定(sd);腫增增大25%以上為疾病進(jìn)展(pd),總有效率(rr)為cr+pr.在進(jìn)行新輔助治療前，應(yīng)對原發(fā)腫瘤或腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行粗針穿刺活檢，以獲得腫瘤病理類型、組織學(xué)分級、er、pr、c-erbb一2等免疫組化結(jié)果，因?yàn)樾螺o助化療后的er、pr,c-erhb-2等免疫組化結(jié)果可能不準(zhǔn)確。
1.術(shù)前新輔助化療對于無主要臟器功能障礙，身體狀況karnofsky評分≥60分的局部晚期乳腺癌患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前新輔助化療?；煈?yīng)采取劑量強(qiáng)度、時(shí)間密度化療(即大劑量、密集化療),以取得最佳化療效果。常用含蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合化療方案。蒽環(huán)類藥物包括阿霉素(adm)、表柔比星(ep1)、吡柔比星(thp);紫杉類包括紫杉酵(泰素，paclitaxel,p)和多西紫杉醇(泰素帝，docetanel,d).常用方案有caf(環(huán)磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶),cef(環(huán)磷酰胺、表柔比星，5一氟尿嘧啶),ctf(環(huán)磷酰胺、吡柔比星、5一氟尿嘧啶),tc(多西紫杉醇、環(huán)磷酰胺),tac(多西紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺),tec(多西紫杉醇、表柔比星、環(huán)磷酰胺)等。一般先給2周期化療。如出現(xiàn)部分緩解，可繼續(xù)給到4~6個(gè)周期，直至完全緩解。如果2周期無效?？筛鼡Q化療方案，或采取其他新輔助治療措施。
2.新輔助內(nèi)分泌治療對于年老體弱、臟器功能損害而不能耐受化療者，如果粗針穿刺活檢er、pr陽性，可考慮采用新輔助內(nèi)分泌治療。無論月經(jīng)狀況如何，雌激素受體抑制劑他莫昔芬、托瑞米芬均可用于新輔助內(nèi)分泌治療。對于絕經(jīng)后患者，可考慮應(yīng)用第三代芳香化酶抑制劑來曲唑、阿那曲唑等。也可應(yīng)用芳香化酶滅活劑依西美坦。
3.新輔助生物治療針對her2陽性者，可考慮應(yīng)用赫賽汀進(jìn)行新輔助生物治療。一般不單獨(dú)應(yīng)用，常和化療聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。
4.術(shù)前放療Ⅲ期乳腺癌術(shù)前放療有縮小癌塊及消滅原發(fā)癌周圍微小癌灶的作用，可使一些不能切除的腫瘤轉(zhuǎn)為可能，并可降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。但放療本身屬于局部治療，對體內(nèi)潛在微小癌灶不能發(fā)揮作用。故局部晚期乳腺癌術(shù)前放療已很步應(yīng)用，并有被術(shù)前化療取代之勢。經(jīng)過多年的摸索和總結(jié)，局部晚期乳腺癌采用以術(shù)前化療為先導(dǎo)的綜合治療，臨床上取得了較好的近期療效，這種療法已被認(rèn)可并被廣泛用于臨床。經(jīng)過新輔助治療，爭取癌灶縮小到部分緩解后行根治性手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果再行輔加化療、放療、內(nèi)分泌治療以及生物靶向治療，以取得最佳治療效果。研究表明，局部晚期乳腺癌在經(jīng)過術(shù)前化療后，大多數(shù)腫瘤明顯縮小，其pr可達(dá)90%,其中完全緩解可達(dá)50%,使原來認(rèn)為不能手術(shù)的轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)，甚至可施行保乳手術(shù)。
(二)局部晚期乳腺癌的介入治療乳腺的血液供應(yīng)主要來自內(nèi)乳動(dòng)脈穿通支、腋動(dòng)脈分出的外乳動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈的穿通支。局部晚期乳腺癌因?yàn)槟[瘤體積大、局部皮膚受累面積廣或局部浸潤固定等原因，常已無法行手術(shù)切除。術(shù)前選擇性動(dòng)脈插管進(jìn)行介入治療可使瘤體縮小，降低腫瘤分期，使腫瘤達(dá)到可施行根治術(shù)或姑息切除術(shù)的目的。
1.局部晚期乳腺癌介入治療的動(dòng)脈選擇(1)經(jīng)尺動(dòng)脈插管介入化療：患者平臥，患側(cè)上肢外展90°,局麻下于前臂尺側(cè)遠(yuǎn)端做3cm長的縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，分離出尺動(dòng)脈1~2em,結(jié)扎其遠(yuǎn)端后近端粗針穿刺插入2mm的導(dǎo)絲，同時(shí)沿導(dǎo)絲送入5f的導(dǎo)管，利用血管造影機(jī)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，將導(dǎo)管尖端送入鎖骨下動(dòng)脈與內(nèi)乳動(dòng)脈開口處的近端，注入造影劑顯示內(nèi)乳動(dòng)脈已完全顯影即確定導(dǎo)管尖端位置正確。固定導(dǎo)管后注入稀釋的肝素液封管。于插管后第2天開始化療，每次推注前患側(cè)上臂用充氣止血帶，其壓力應(yīng)高于患者的收縮壓，阻斷患側(cè)肱動(dòng)脈血流，待化療療程結(jié)束后，拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎。
(2)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管：平臥位行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插至鎖骨下動(dòng)脈與內(nèi)乳動(dòng)脈開口處的近端，根據(jù)腫瘤的供血?jiǎng)用}，將導(dǎo)管頭端盡量插入腫瘤供血?jiǎng)用}。造影觀察位置合適后注入化療藥物，亦可進(jìn)行栓塞治療。治療時(shí)應(yīng)在患側(cè)上臂用充氣止血帶。
(3)經(jīng)腹壁上動(dòng)脈穿刺插管：腹壁上動(dòng)脈是內(nèi)乳動(dòng)脈的終末支。平臥位，縱行切開上腹壁，于腹直肌后方找到腹壁上動(dòng)脈，插入化療泵導(dǎo)管至內(nèi)乳動(dòng)脈近端，注入造影劑或亞甲藍(lán)觀察腫瘤血管顯影狀況，調(diào)整導(dǎo)管位置，將化療泵埋入皮下備用。
2.化療藥物選擇化療藥物常選用蒽環(huán)類、鉑類、氟尿嘧啶和絲裂霉素?？梢月?lián)合應(yīng)用，單用化療者3~4個(gè)周期，每3~4周為一個(gè)周期，并給予對癥治療。甘長清等采用經(jīng)尺動(dòng)脈插管介入化療治療27例局部晚期乳腺癌，完全緩解((cr)2例，占7.41%,部分緩解(pr)22例，占81.48%,穩(wěn)定(sd)占3例，占11.11%.其有效率(cr+pr)為88.89%.患者獲益率(cr+pr+sd)100%.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療乳腺癌患者初診時(shí)約l%~5%已有轉(zhuǎn)移，而治療后患者有20%~30%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并最終因遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移而造成患者死亡。臨床Ⅳ乳腺癌仍是臨床醫(yī)生面對的一大難題，現(xiàn)行的療法仍難以治愈，因而治療的主要目的是盡可能延長生命期限和改善生存質(zhì)量。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療手段有內(nèi)分泌、化學(xué)藥物、放射和手術(shù)治療等，但主要是全身治療即化學(xué)藥物治療和內(nèi)分泌治療。以下幾點(diǎn)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌臨床設(shè)計(jì)治療方案時(shí)有一定參考價(jià)值；
①不要重復(fù)輔助治療已經(jīng)失敗的藥物；
②不要把各種有效手段堆加一起應(yīng)用；
③不要為減瘤目的切除體表的腫瘤結(jié)節(jié)，因?yàn)榍谐植磕[瘤并不能解決全身播散的問題，反而會(huì)妨礙全身治療效果的評價(jià)，當(dāng)然活檢取材行定性檢查及受體檢測或藥敏試驗(yàn)對診斷和治療無疑是有益的。
(一)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療對于手術(shù)后無瘤生存時(shí)間<2年的患者，廣泛肝、肺、腦轉(zhuǎn)移、皮膚受侵伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、受體檢側(cè)陰性者或?qū)?nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)首選化療，對手術(shù)后應(yīng)用過輔助化療的患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的化療應(yīng)遵循以下原則；輔助化療中用過的藥物原則上不再應(yīng)用；個(gè)體化治療原則。
1.單藥化療美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nccn)治療指南對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌推薦的單藥主要有蒽環(huán)類、紫杉類、卡培他濱、長春瑞濱和吉西他濱。對既往未經(jīng)治療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，阿霉素單藥有效率為38%~50%.紫杉酵單藥一線治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為32%~60%,對既往蒽環(huán)類失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為21%~32%.多西紫杉醇與紫杉醇多無交叉耐藥現(xiàn)象，對部分紫杉醇耐藥的患者仍然有效，其治療蒽環(huán)類失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為34%~58%.文獻(xiàn)報(bào)道長春瑞濱治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為30%~78%.卡培他濱對阿霉素及紫杉醇治療無效的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺墻的有效率為20%.單藥吉西他濱在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌中也顯示了有效、低毒的優(yōu)勢，治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為25%~46%.2.聯(lián)合化療多數(shù)臨床試驗(yàn)薈萃分析表明聯(lián)合化療的有效率高于單藥治療。在既往未用過蒽環(huán)類和紫杉類的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的患者中。兩者聯(lián)合的(阿霉素、紫杉類)at方案是目前最有效的聯(lián)合方案之一，一線治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率可高達(dá)94%~98%.但由于目前蒽環(huán)類藥物在乳腺癌的輔助治療中被廣泛應(yīng)用，在一定程度上限制了其在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌解救治療中的應(yīng)用。對于蒽環(huán)類治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，紫杉醇聯(lián)合吉西他濱(gt)+多兩紫杉醇聯(lián)合卡培他濱(xt)方案成為聯(lián)合化療的首選方案?？ㄅ嗨麨I選擇性作用于高表達(dá)胸腺嘧啶磷酸化酶(tp)的腫瘤細(xì)胞，其抗腫瘤療效與腫瘤組織內(nèi)的tp酶活性高度相關(guān)，而多西紫杉醇可以上調(diào)tp酶的活性，與卡培他濱聯(lián)合具有協(xié)同作用。2005年美國nccn治療指南推薦的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的聯(lián)合化療方案有cmf(環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)、cap(環(huán)磷酰胺、阿霉素，氟尿嘧啶)caf/cef、ac/ec、at、gt和xt.(二)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療內(nèi)分秘治療是乳腺癌全身治療的主要手段之一。內(nèi)分泌治療在晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中亦有重要地位，研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病例20%~30%對內(nèi)分泌治療有效，er陽性者50%~60%對內(nèi)分泌治療有效，er和pr均陽性者內(nèi)分泌治療有效率可達(dá)75%以上。而er、pr均為陰性者。有效率僅約10%.內(nèi)分泌治療較化療毒副作用相對較小，而對于晚期乳腺癌患者而言，不至于因治療而降低其生活質(zhì)量，且療效維持時(shí)間較長，一種內(nèi)分泌治療藥物耐藥，再選擇其他藥物仍然有效，因此可普遍應(yīng)用于晚期乳腺癌的治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分秘治療應(yīng)根據(jù)患者腫瘤組織的激素受體狀況、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展是否緩慢進(jìn)行選擇。以下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者可考慮首選內(nèi)分泌治療：
①原發(fā)和(或)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織雌激素受體(er)陽性和(或)孕激素受體(pr)陽性；
②年齡>35歲或絕經(jīng)后婦女；
③既往從內(nèi)分泌治療中獲益。并且術(shù)后無病生存期較長，如術(shù)后2年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移?；驘o明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大、不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。
1.絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療對于未應(yīng)用過內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，他奠昔芬和托瑞米芬是首選藥物。但多數(shù)絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者經(jīng)雌激素受體抑制劑治療失敗，故對此類患者應(yīng)采用以下治療：
(1)“雙德”療法：通過應(yīng)用黃體激素釋放素類似物(lhrh一a)達(dá)到藥韌性卵巢切除，然后服用芳香化酶抑制劑或滅活劑。目前應(yīng)用的黃體激素釋放素類似物藥物有戈舍瑞椿(諾雷德、zoladex、goserdin)、亮丙瑞林(leuprorelin、抑那通),用藥后患者停經(jīng)，體內(nèi)卵泡刺激素和雌二醇達(dá)到絕經(jīng)期水平后，口服阿那曲唑或來曲唑或依西美坦。
(2)手術(shù)去勢后服用芳香化酶抑制劑或滅活劑；應(yīng)用黃體激索釋放素類似物有時(shí)會(huì)去勢不完全，且價(jià)格較昂貴。采用手術(shù)切除卵巢后，使患者絕經(jīng)，然后再應(yīng)用芳香化酶抑制劑或滅活劑對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌效果較佳。
2.絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療一般認(rèn)為，絕經(jīng)的判定需要符合下列條件之一：
①年齡≥60歲；
②年齡在45~60歲之間，自然停經(jīng)1年以上；
③雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；
④雙側(cè)卵巢放療去勢后。以下情況需要?jiǎng)討B(tài)檢測激素水平，根據(jù)血雌激素(e2)、卵泡刺激素(fsh)、促黃體生成素(lh)的水平，判斷患者是否達(dá)到了絕經(jīng)后水平：
①年齡在45~60歲之間，自然停經(jīng)不足1年；
②45歲以下，固化療等其他原因停經(jīng)；
③曾接受單純于官切除術(shù)而保留卵巢。對于絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療藥物首選第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑和依西美坦。芳香化酶的主要作用是將雄激素前體轉(zhuǎn)換成雌激素。因此芳香化酶抑制劑或滅活劑可以減少血循中和腫瘤內(nèi)雌激素水平。
(1)非甾體類芳香化酶抑制劑：第1代芳香化酶抑制劑氨魯米特由于副作用大，需同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，限制了其臨床應(yīng)用。盡管第二代芳香化酶抑制劑fadmzole在日本已被允許用來治療晚期乳腺癌，但在美國和歐洲其應(yīng)用受到限制。
第三代芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑與氨魯米特和fadromle相比具有較高的選擇性和內(nèi)在活性，阿那曲唑、來曲唑?qū)ν砥谵D(zhuǎn)移性乳腺癌治療效果相當(dāng)于或優(yōu)于他莫昔芬。因此美國fda批準(zhǔn)阿那曲唑、來曲唑作為一線藥物治療絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌一線內(nèi)分泌治療的國際多中心實(shí)驗(yàn)中，907例患者中453例接受來曲唑治療，454例接受他莫昔芬治療。來曲唑和他莫昔芬的or分別為30%和20%;ttp分別為4l周和26周。生存率分析也顯示來曲唑早期生存率優(yōu)于tam.隨機(jī)雙盲對照研究來曲唑和阿那曲唑?qū)ν砥谌橄侔┗颊叻枷慊概c血中雌激素水平影響發(fā)現(xiàn)，阿那曲唑?qū)Ψ枷慊傅囊种坡适?6.9%,而來曲唑是99.1%.先期應(yīng)用阿那曲唑然后再用來曲唑，芳香化酶的抑制率進(jìn)一步提高，但先應(yīng)用來曲唑后再用阿那曲唑抑制率下降，與之相應(yīng)，血液中雌激素水平在來曲唑組顯著低于阿那曲唑組。在他莫昔芬治療失敗的晚期乳腺癌中，對比研究來曲唑和阿那曲唑的療教也發(fā)現(xiàn)來曲唑優(yōu)于阿那曲唑。此類藥物的副作用是可以產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。導(dǎo)致骨痛，需補(bǔ)充鈣劑。
(2)甾體類芳香化酶滅活劑；此類藥物包括二代福美坦和二代藥物依西美坦，晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌tam治療無效時(shí)可選用此類藥物，氫魯米特治療失敗的患者對福美坦的反應(yīng)良好。依西美坦對非甾；體類芳香化酶抑制劑治療無效的晚期乳腺癌患者亦有效；依西美坦可口服，選擇性高，毒性低。不需要補(bǔ)克鈣劑。paridaens等比較依西美坦與他莫昔芬治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，依西美坦和tam的or分別為41%和17%.由于甾體類與非甾體類藥物的作用機(jī)制不同，不少學(xué)者認(rèn)為，在一類藥物治療失敗后可以交替使用另一類藥物。
3.二線內(nèi)分泌治療藥物選擇雌激素受體抑制劑(他莫昔芬，托瑞米芬)以及芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)、滅活劑(依西美坦)對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌屬于一線內(nèi)分泌治療藥物。在一線藥物治療失敗后，可考慮采用二線內(nèi)分出治療藥物。常用的藥物有孕激素和雄激素。
(1)孕激素：孕酮類藥物的主要作用為拮抗雌激素，對抗雌激素對乳腺及子宮內(nèi)膜的作用。它還抑制腺垂體分泌的催乳素，發(fā)揮抗乳腺癌的作用。另外，孕酮類藥物可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善食欲，適用于晚期特別是有惡液質(zhì)的患者。孕酮對絕經(jīng)后激素受體陽性者療效較好，一般絕經(jīng)年限越長療效越好，閉經(jīng)10年以上者有效率達(dá)43%,而絕經(jīng)5年以下者有效率儀為20%.他莫昔芬治療失敗者應(yīng)用孕酮治療有效率達(dá)26%,而孕酮治療失敗后應(yīng)用他莫昔芬有效率僅為0.5%,故孕酮常用作二線內(nèi)分泌治療藥物。常用的藥物有甲地孕酮(美可治、宜利治，ma)和甲黃體酮(曼普斯同、倍恩，mpa).一般認(rèn)為，甲地孕酮和甲黃體酮作為內(nèi)分泌治療可達(dá)到與他莫昔芬同等療效，但由于副作用較多，臨床上主要作為復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌的二線治療用藥。
(2)雄激素；雄激素可抑制垂體的促生殖腺激素，從而抑制濾泡刺澈素及黃體生成素，進(jìn)而使乳腺組織萎縮。雄激素對晚期乳腺癌有一定的療效，對絕經(jīng)后乳腺癌有效率達(dá)20%~31%,對受體陽性者有效率達(dá)46%,雄激素治療不受年齡的限制，治療骨轉(zhuǎn)移效果較好，有效率達(dá)30%.雄激素治療有教者平均生存期為18~20個(gè)月，而無效者為7~10個(gè)月。常用的雄激素制劑有丙酸睪酮，肌內(nèi)注射，致出現(xiàn)男性化傾向。不良反應(yīng)主要為男性化癥狀，如聲音變粗、出現(xiàn)胡須等；其他尚有高血鈣和水、鈉潴留等，患者常因此而被迫停藥，停藥后上述副作用多可自行消失。
(三)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生物靶向治療腫瘤分子生物學(xué)的研究成果使腫瘤的治療進(jìn)入分子靶向治療時(shí)代。分子靶向藥物具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對正常組織的損傷，這正是傳統(tǒng)化療藥物治療難以實(shí)現(xiàn)的臨床目標(biāo)。分子靶向藥物主要有表皮生長因子抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、小分子醅氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體等。
1.曲妥珠單抗(赫賽汀)曲妥珠單抗是針對her2的單克隆抗體，與her2結(jié)合抑制細(xì)胞外受體區(qū)，故應(yīng)用于her2過表選者，所謂her2過表達(dá)是指免疫組化方法檢查her2為強(qiáng)陽性(+++)或fish法檢查為陽性。赫賽汀在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療中有重要作用，能有效延長生存期和進(jìn)展期，并能提高生存率。與化療聯(lián)合應(yīng)用可以提高治療效果，特別是對化療無效的患者，曲妥珠單抗也能有部分的療效。該藥有心臟毒性，與具有心臟毒性的化療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測左心室射血分?jǐn)?shù)，應(yīng)盡量避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合。由于曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類的心臟毒性作用明顯，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類成為治療her2過表達(dá)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效方案之一。有研究表明紫杉醇能抑制her2信號傳遞通路中一關(guān)鍵部位，與曲妥珠單擾具有協(xié)同作用。marty等報(bào)道m(xù)77001多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，對于初治的hier2過表達(dá)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，隨機(jī)分兩組，92例接受多西紫杉醇和曲妥珠單抗；94例接受多西紫杉醇單藥，疾病進(jìn)展后換用曲妥珠單抗。研究結(jié)?%