原有基礎(chǔ)疾病患者

常見癥狀：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、疲倦、頭昏、心慌
根據(jù)心衰發(fā)生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導致右心衰，單純的右心衰較少見?，F(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論
左心衰竭癥狀
左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。

(1)疲勞、乏力：平時四肢無力一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。

(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”.隨著病情的進展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。左心衰竭嚴重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時重力作用使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量
(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫”,它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭可因急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、風濕性心瓣膜病、惡性高血壓、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起。
右心衰竭癥狀
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振惡心、嘔吐、腹脹便秘及上腹疼痛癥狀。個別嚴重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。

(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多。多數(shù)病人的尿含有少量蛋白、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復正常。

(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。

(4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕。但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。

(5)體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
①心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴大。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大。當右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣，有收縮期強而有力的搏動。劍突下?？梢姷矫黠@的搏動，亦為右室增大的表現(xiàn)?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴大，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張早期雜音。
②頸靜脈充盈與搏動：右心衰竭時，因上、下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。
③肝大與壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時，肝臟質(zhì)地較硬、邊緣較銳利，壓痛不明顯。
④下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征皮下水腫先見于身體的下垂部位。起床活動者水腫在足、踝及脛骨前較明顯尤以下午為著隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展。臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著。嚴重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現(xiàn)面部水腫時，預后惡劣。
⑤大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細血管通透性增加有關(guān)。多同時發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此，心衰時常以右側(cè)胸腔積液多見?；蛴覀?cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。
⑥腹水：腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此類病人常合并有心源性肝硬化。
⑦發(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。
⑧心包積液：嚴重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。
⑨其他表現(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈。個別嚴重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、焦慮不安等癥狀?？捎酗@著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)
全心衰竭癥狀
充血性心力衰竭常并發(fā)心律失常肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。

1.心律失常 充血性心力衰竭患者經(jīng)常并發(fā)室上性和室性心律失常，嚴重的心律失常如室顫可導致死亡，猝死占死亡總數(shù)的40%~50%,隨充血性心衰的進展其相對比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發(fā)生率中冠心病、風心病最高。注意有相當數(shù)量的心律失常不是由原發(fā)病所致，要尋找致心律失常的各種誘發(fā)因素，如缺血、電解質(zhì)紊亂、與泵功能和電穩(wěn)定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物，洋地黃中毒和繼發(fā)性疾病等。許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的，一旦誘因解除，心律失常也隨之好轉(zhuǎn)。

2.肺部感染 充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血這增加了肺部感染的機會，同時心衰是決定肺部感染病情嚴重性和預后的重要因子。

3.肝功能不全 心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變。早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導致心源性肝硬化
4.腎功能不全 正常情況下，休息狀態(tài)下血液主要分布在肝臟(17%~24%)、腎臟(15%~19%)及腦循環(huán)(10%~15%);而運動狀態(tài)時，高達70%的血液轉(zhuǎn)移到肌肉群。心衰患者。無論休息或運動時，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，腎臟可出現(xiàn)血流量減少腎小球濾過率減低和腎血流重新分布的變化。

5.水與電解質(zhì)紊亂 心衰可出現(xiàn)頑固性水腫是由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂和利尿抵抗等原因，同時腎臟的損害亦加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)。心力衰竭時常并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂，常見低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等。

一、實驗室檢查
1、水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；低鉀血癥或缺鉀；低鎂血癥、低鈉血癥。
2、心鈉素(anf)的血漿濃度增高但在心衰晚期其濃度可降低。
3、尿常規(guī)檢查有少量蛋白、紅細胞、透明管型或顆粒管型等。
4、血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)及谷草轉(zhuǎn)氨酶可略有增高。顯著增高者多見于急性右心衰竭，偶見于慢性右心衰竭。
5、可有輕度氮質(zhì)血癥，低氯性代謝性堿中毒及代謝性酸中毒等。
6、心力衰竭最有診斷意義的指標為腦鈉肽(bnp).
二、輔助檢查
1、X線檢查左心衰竭時X線檢查可發(fā)現(xiàn)左室或左房擴大?？沙霈F(xiàn)肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫等肺靜脈壓增高的改變慢性左心衰竭時，可見肺葉間胸膜增厚，或有少量胸腔積液右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者，X線檢查顯示心臟向兩側(cè)擴大。單純右心衰竭者，可見右房及右室擴大，肺野清晰此外，上腔靜脈陰影增寬，可伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺氣腫、肺紋理粗亂及支氣管感染征象。
2、血循環(huán)時間測定左心衰竭患者臂至舌循環(huán)時間延長，多在20~30s(正常值為9~16s)右心衰竭患者其臂至肺時間延長，可達8s以上(正常4~8s);同時有左心衰竭者，臂至舌時間亦可明顯延長；而單純右心衰竭者，臂至舌循環(huán)時間應(yīng)在正常范圍。
3、心電圖檢查心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變。心電圖上v1導聯(lián)p波終末向量(ptf-v1)是反映左心功能減退的良好指標。研究表明，ptf-v1與肺動脈楔壓有一定關(guān)系，可間接反映左房及左心室的負荷及功能狀態(tài)在無二尖瓣狹窄時，若ptf-v1小于-0.03mm/s,提示早期左心衰竭的存在。
4、心功能檢查及血流動力學監(jiān)測心功能檢查及血流動力學監(jiān)測既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近來還用于心肌病、瓣膜性心臟病伴發(fā)的心衰。尤其無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，已廣泛地用于各種心臟病變在心力衰竭診治、監(jiān)護中具有重要價值。

亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實際上患者的血流動力學檢測能證明已有心衰存在。一般認為如右心室舒張末壓≥10mmHg,左心室舒張末壓≥18mmHg,肺毛細血管楔壓≥16mmHg,分別是右心衰竭和左心衰竭的指標。在臨床工作中，詳細詢問病史和體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在，及時進行防治，可避免其發(fā)展為嚴重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。

(1)心悸、氣短：冠心病、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動時出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，無心外原因可解釋時，提示患者有心衰存在。

(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時須墊高，無心外原因可解釋時則是由心衰引起。

(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。

(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來則具有重要診斷意義。

(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現(xiàn)無其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。

(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象
(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律往往是左心隱性衰竭的一個重要征象。

(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標，尤其是嬰幼兒的心衰。

(9)心電圖pv1,終末向量陽性：心電圖v1導聯(lián)p波終末向量(ptf-v1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(二尖瓣狹窄例外).
(10)肺中上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。
臨床型診斷
(1)充血性心力衰竭：
a.主要條件： a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒。 b.頸靜脈怒張或搏動增強。 c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底 d.心臟擴大。 e.急性肺水腫。 f.非洋地黃所致交替脈。 g.第三心音奔馬律 h.頸靜脈壓升高>15cmh2o. i.循環(huán)時間>25s. j.X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見到kerley線，尤其是β線。 k.肝頸靜脈逆流征陽性。
b.次要條件： a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。 b.無上呼吸道感染夜間咳嗽 c.勞力性呼吸困難。 d.淤血性肝大，有時表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適。 e.胸腔積液。 f.潮氣量降低最大量的1/3. g.心動過速(心率≥120次/min)
c.判斷方法：具有2項主要條件或1項主要條件及2項次要條件可確診。
這一標準主要是依據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果得出的，沒有血流動力學檢測數(shù)據(jù)。因此使用該標準有一部分心力衰竭將被漏診。
②boston心力衰竭診斷標準：1985年carlson等以肺毛細血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)，提出了診斷充血性心衰的boston診斷標準。這一標準采用積分的方法綜合了病史、體格檢查及胸部X線結(jié)果，上述三大項每一項的最高積分是4分。如果總積分達8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭；總積分為5~7分時可疑心衰；少于4分無心衰。這一標準將病史體征及胸部X線檢查進行綜合，以血流動力學檢測作為依據(jù)，故該標準較為可靠。
③左室舒張功能障礙性心衰的診斷：上述心力衰竭的診斷標準系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標準為了臨床診治的需要，中國心力衰竭協(xié)會(cfha)召開的第二屆全國心力衰竭學術(shù)會(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標準，試行2年，經(jīng)第三屆全國心力衰竭學術(shù)會(1995年5月·大連)修訂，現(xiàn)收錄于下：
a.診斷依據(jù)： a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等；但無瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在。 b.體檢無心界擴大或僅輕度增大。
(2)泵衰竭的診斷：framingham及boston標準都是用于慢性充血性心衰的診斷。通常來說，這些標準對于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。forrester等按血流動力學改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為4型
鑒別診斷
1.左心衰竭的鑒別診斷 左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別
? (1)支氣管哮喘：支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別。

(2)氣管與支氣管肺癌：癌腫患者的病史多較短，氣急無明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位，呼氣時較明顯。無心臟病的病史和體征。X線可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。

(3)慢性支氣管炎并肺氣腫：患者一般病程較長，氣急呈進行性加重，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等
(4)神經(jīng)性呼吸困難：多為神經(jīng)癥患者，以女性多見，呈嘆氣樣呼吸。自覺吸氣不夠胸悶，但做一次深呼吸后，胸部暫時感到舒適，呼吸頻率不增加。無心臟疾病史及體征
(5)代謝性酸中毒呼吸：呼吸深大但患者無呼吸困難感覺，能平臥，有引起代謝性酸中毒的原發(fā)病(尿毒癥、糖尿病等),呼出氣體有特殊氣味，無心臟病的證據(jù)。血化驗示二氧化碳結(jié)合力明顯降低，血氣分析示ph降低，二氧化碳分壓升高。

(6)老年、衰弱、肥胖及嚴重貧血等可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無左心衰竭的其他征象。

(7)大量腹水、胃腸道疾病引起的嚴重腹脹、妊娠后期、巨大卵巢囊腫等可產(chǎn)生端坐呼吸但并非心臟病所致，不可混淆。

2.右心衰竭的鑒別診斷 右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大水腫、腹水及胸腔積液等表現(xiàn)的疾病相鑒別。

(1)心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)與右心衰竭相似。但既往無心臟病史心臟搏動弱，心音遙遠。心包積液者，心濁音界向兩側(cè)明顯擴大，心尖搏動在心濁音界之內(nèi)側(cè)心影隨體位改變而改變?nèi)缯玖⒒蜃粫r心影呈燒瓶狀，臥位時心底部增寬，并有奇脈，靜脈壓顯著升高。胸部透視時，肺野清晰，無淤血現(xiàn)象。心電圖示低電壓及st-t改變超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)。如為縮窄性心包炎，X線攝片可見蛋殼樣鈣化影計波攝影亦有助于鑒別診斷。

(2)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別：腎源性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身水腫。水腫性質(zhì)軟而易移動，伴有其他腎病的征象如高血壓蛋白尿、血尿、管型尿等改變，可與心源性水腫鑒別。

(3)門脈性肝硬化：雖可有腹水、水腫，但無心臟病史無心臟病體征，肺內(nèi)無濕啰音，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性?？梢姼贡陟o脈曲張及蜘蛛痣腹水量較多，常有明顯脾大外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心源性肝硬化。

(4)極度肥胖綜合征(pickwickian syndrome):患者有嗜睡、發(fā)紺、周期性發(fā)紺加重低血氧、繼發(fā)性紅細胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但無心、肺疾病的既往史。

(5)腔靜脈綜合征：當上、下腔靜脈受腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫或血栓阻塞時，可使血液回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈怒張、上肢或下肢水腫、肝大等表現(xiàn)，與心力衰竭相似，易致誤診但患者心界不大，心臟無病理性雜音，亦無肺淤血的癥狀與體征。X線檢查有助于鑒別
3.收縮與舒張功能障礙性心衰的鑒別診斷 不論收縮和舒張功能障礙引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能障礙性心衰射血分數(shù)不降低，心臟不擴大，兩者可通過特殊儀器檢查進行鑒別，在治療上亦有明顯差異。

(1)休息和限制活動：休息是減輕心臟負荷和能量消耗的重要措施之一，但休息的程度應(yīng)視心衰輕重而定。心功能輕度降低者，可允許做一些輕度活動或從事一些輕便工作；反之，若心功能不全屬于Ⅲ~Ⅳ級者，則應(yīng)限制活動，甚至臥床休息急性左心衰宜采取半坐臥位。但長期臥床休息易發(fā)生靜脈血栓、肢體失用性萎縮食欲減退等癥狀。因此待病情改善后應(yīng)鼓勵病人作輕度活動，做到動靜結(jié)合才有利于康復。必須指出，休息不僅僅是肉體上休息更重要的是精神和腦力上休息，對焦慮不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥，
(2)限制水、鈉攝入：心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐，食物應(yīng)富含維生素和易消化，并注意熱量平衡。對于肥胖冠心病者宜低熱量低脂飲食，適當減肥。長期營養(yǎng)不良的慢性病者，則要保證營養(yǎng)增強體質(zhì)適當限制鈉鹽攝入對消除水腫有效輕度心衰每天氯化鈉攝入應(yīng)控制在5g左右中度心衰者為2.5g,重度者為1.5g,必要時采取戒鹽飲食但嚴格戒鹽往往會影響病人食欲，必須全面考慮利弊。若能每周測體重1次對發(fā)現(xiàn)隱性水腫和調(diào)節(jié)鈉鹽攝入量頗有幫助。在限鈉情況下，一般水分可不加限制，但重度心衰、明顯水腫者，每天水分攝入應(yīng)控制在2000ml左右。

(3)利尿藥的應(yīng)用：經(jīng)適當限制水、鈉攝入仍有水腫者可應(yīng)用利尿藥，它不僅可以消腫，且可減少血容量和改善血流動力學，降低肺動脈阻力和肺毛細血管楔壓，擴張靜脈，降低心臟前負荷；利尿藥還能降低動脈血壓而減輕心臟前負荷從而增加心輸出量，改善體肺循環(huán)的淤血癥狀和心功能。此外，醛固酮拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，尚能抑制心肌肥厚，改善心臟重塑作用。目前常用利尿藥包括以下幾類：
①噻嗪類：大多數(shù)噻嗪類利尿藥口服后吸收迅速，2h左右達血濃度峰值，作用持續(xù)15h以上，多數(shù)以原形從尿中排出，屬中效利尿藥。常用制劑有：a.氫氯噻嗪12.5~25mg,1~3次/d口服；b.芐氟噻嗪2.5~5mg,1~2次/d;c.環(huán)戊噻嗪0.25mg,1~2次/d.本類藥適用于輕、中度心衰治療，對于重度或頑固性心衰則需與其他利尿藥合用或改用強利尿藥。服用期間要補充鉀鹽或與潴鉀利尿藥合用合并有糖尿病、痛風者慎用。
②髓襻利尿藥：該類藥主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對鈉、氯的再吸收促進鈉氯、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程；此外對增加近曲小管、腎小球濾過率也有作用。本類藥屬強利尿藥，視病情可口服肌注或靜脈給藥主要用于急性左心衰和重度心衰病人。
③潴鉀利尿藥：主要作用于遠曲小管的遠端，有排鈉、氯作用，對鉀有相對潴留，屬弱利尿藥，常與排鉀利尿藥合用。

(4)血管擴張藥：本類藥物通過降低外周血管阻力和心室排血阻力，減輕心臟后負荷，或是通過降低靜脈張力，擴張容量血管使回心血量減少，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。血管擴張藥根據(jù)作用部位和血流動力學反應(yīng)不同大致分為以下幾類：
①擴張靜脈為主：代表藥物有硝酸酯類，對于急重心衰者可選用靜脈制劑，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃、利尿藥治療后仍有呼吸困難和端坐呼吸左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kpa),低心輸出量和外周阻力增高的病人。
②擴張小動脈為主：主要降低心臟后負荷，對外周血管阻力增高為主、心排血量降低的心衰者最為理想。
③動靜脈擴張劑：臨床上最常用是硝普鈉，但在急性心衰時其突出作用是擴張靜脈，盡管它也明顯擴張動脈，尤適用于急性心肌梗死、高血壓合并左心衰。本藥需靜脈滴注，并用黑紙或黑布包裹輸液瓶避光使用。

一、慢性心衰的預防目標
1、防止初始的心肌損傷：冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生慢性心衰的危險性。除積極控制上述心血管危險因素外，在國內(nèi)控制a組β溶血性鏈球菌感染。預防風濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。
2、防止心肌進一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動脈血管成形術(shù)，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。對近期從心肌梗死恢復的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ace抑制劑或β受體阻滯藥),可降低再梗死或死亡的危險性，特別是心肌梗死時伴有慢性心衰的患者。ace抑制劑和β受體阻滯藥合并應(yīng)用可有互補效益。急性心肌梗死無慢性心衰的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險而有利于防止慢性心衰。
3、防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全不論是否伴有癥狀，應(yīng)用ace抑制劑均可防止發(fā)展成嚴重慢性心衰的危險。
二、預防措施
1、祛除誘發(fā)因素：控制感染治療心律失常特別是心房顫動并快速心室率；糾正貧血電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺栓塞等。
2、改善生活方式：降低新的心臟損害的危險性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕焊哐⑻悄虿?。飲食宜低脂、低鹽，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應(yīng)鼓勵慢性心衰患者作動態(tài)運動以免去適應(yīng)狀態(tài)。
3、密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對飲食及藥物治療的順從性、藥物的不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。