無特發(fā)人群

無傳染性

根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：
(一)單純型：最常見，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致。臨床特點為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭，量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多，鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜，鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚，耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重；
(二)骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來，此型特點：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味，鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道，傳導(dǎo)性聾較重；
(三)膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳，乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤(cholesteatoma);
耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔，從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭，一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。
根據(jù)病變輕重和危險程度分為三型。
(一)單純型 亦稱咽鼓管鼓室型，最多見，病變主要局限于鼓室內(nèi)，正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋，內(nèi)含腺體，后鼓室，鼓竇及乳突為立方形上皮，鼓室內(nèi)聽骨，肌肉，韌帶及神經(jīng)等均由粘膜包圍，形成很多皺折及淺袋，一般粘膜感染發(fā)炎，如果治療及時，鼓膜穿孔，引流通暢，炎癥可很快治愈，否則，淺袋病變擴大，粘膜病變成為不可逆性，流膿雖不多，但長期流膿不止，或干愈后不久又反復(fù)流膿，乳突多氣化良好而無恙。
(二)壞死型 亦稱骨瘍型，粘膜組織廣泛破壞，聽骨，鼓環(huán)，鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血，壞死，尤其是松弛部和后鼓室上方多發(fā)生穿孔，膿不多而臭味很大，穿孔內(nèi)常能見到肉芽和息肉阻塞引流，嚴(yán)重聽力減退，有時可有頭痛和眩暈，乳突多為間質(zhì)或為硬化型。
(三)膽脂瘤型 亦稱危險型，鼓室或鼓竇內(nèi)形成增生過長的上皮團(tuán)塊，其外包以纖維組織，內(nèi)含壞死上質(zhì)，角化物和膽固醇結(jié)晶，因能壓迫破壞骨質(zhì)，具有惡性腫瘤性質(zhì)，故過去錯誤地稱為膽脂瘤，實質(zhì)上并非腫瘤，耳流膿雖不多但味奇臭，穿孔內(nèi)可見有白色碎塊，豆腐渣樣膽脂瘤上皮團(tuán)，可引起頭痛，頭暈，因骨質(zhì)廣泛破壞，易并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，故稱為危險性中耳炎，乳突多是硬化型。
單純型 壞死型 膽脂瘤型 流膿性質(zhì) 粘液或粘膿性，不稠，色白或淡黃，臭味不大 完全膿性，不稠，色黃，有時帶血性，有臭味 完全膿性，量少，很稠，有痂皮，色黃，臭味極大，似臭雞蛋 流膿時間 反復(fù)發(fā)作，間歇性 持續(xù)性 持續(xù)或間歇，膿很少外流 鼓膜穿孔 多為中央性小穿孔 中央大穿孔，或邊緣性穿孔 松弛部或邊緣性穿孔 聽骨鏈 多正常，鼓室粘膜水腫 聽骨有破壞，鼓室有肉芽及息肉 聽骨有破壞，鼓室有肉芽及膽脂瘤 耳聾 輕度傳導(dǎo)性耳聾 中度傳導(dǎo)耳聾 重度傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾 膽脂瘤 無 很少有 常見 乳突X線攝片 小房密度增加，無骨質(zhì)破壞 間質(zhì)性乳突骨髓炎，間有骨質(zhì)破壞 硬化乳突，多有邊緣整齊圓形骨質(zhì)破壞。
中耳粘膜炎癥可誘發(fā)含有膽固醇結(jié)晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫，后者雖屬膽固醇脂病(choleatosis),但僅是一種肉芽腫，和膽脂瘤的上皮堆積團(tuán)塊迥然不同，二者在病因病理方面的區(qū)別要點為：
1. 膽固醇肉芽腫 因咽鼓管阻塞，鼓室形成負(fù)壓，滲出或形成膠耳，毛細(xì)血管出血，膽固醇結(jié)晶和血鐵質(zhì)素析出沉著于上皮表層而形成，鼓膜顯藍(lán)色，乳突小房粘膜水腫，顯微鏡下典型表現(xiàn)為膽固醇肉芽腫，膽固醇結(jié)晶被異物巨細(xì)胞包繞，外層為纖維肉芽組織，多見于鼓室出血壞死性病變，不是膽脂瘤的前身，與膽脂瘤形成無關(guān)。
2.膽脂瘤 發(fā)生機制有二
(1)先天性膽脂瘤 很少見，系中耳內(nèi)胚胎剩余上皮組織由于某種因素刺激增生過長，而形成的上皮團(tuán)塊，多位于上鼓室，可無中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外擴張穿破鼓膜后，因繼發(fā)感染而開始流膿。
(2)后天性膽脂瘤 系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成，發(fā)病率占慢性中耳炎的30%,發(fā)生原因眾說不一，現(xiàn)在多數(shù)人接受的學(xué)說，一是上皮移入論，即外耳道皮膚生發(fā)層的基底細(xì)胞具有特殊的增殖生長潛力，在中耳炎刺激下，基底細(xì)胞增生侵入中耳粘膜下結(jié)締組織內(nèi)或形成肉芽腫，同時粘膜下硬化形成新骨，團(tuán)塊增大，鼓膜繼發(fā)穿孔，形成的上皮團(tuán)塊上皮角質(zhì)層脫落壞死，繼發(fā)感染，可析出膽固醇和多種化學(xué)腐敗物質(zhì)，這種物理化學(xué)性因素可致周圍骨質(zhì)被侵蝕破壞，暴露出周圍的腦膜，神經(jīng)和血管，而產(chǎn)生很多顱內(nèi)外并發(fā)癥，其破壞組織性能酷似腫瘤，故wendt(1873年)首次命名為膽脂瘤，實質(zhì)上并非腫瘤，但因沿用已久，有待以后糾正，另一種觀點認(rèn)為是上呼吸道感染誘發(fā)咽鼓管阻塞，鼓室發(fā)生負(fù)壓，鼓膜松弛部內(nèi)陷，或外耳道后方上皮陷入鼓竇內(nèi)形成囊袋，即為膽脂瘤前期，此期可維持?jǐn)?shù)年，如此期及時清除蓄積角質(zhì)，可免除膽脂瘤形成，否則堆積的上皮團(tuán)塊一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤。
【臨床表現(xiàn)】
1.流膿的性質(zhì)和時間因病變輕重有所不同，輕者為粘膿性，間歇性，時好時壞；重者呈持續(xù)性，為黃稠膿液且有臭味。
2.急性發(fā)作中可有頭痛，耳痛，頭暈和發(fā)熱，嚴(yán)重時可出現(xiàn)面癱和腦膜炎等癥狀。
3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔，偶可見到松弛部及邊緣部小穿孔，該區(qū)常由膿痂覆蓋，很少流膿，如不仔細(xì)清除膿痂，甚易漏診。

1.鼓膜穿孔
鼓膜穿孔是最常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機制有一定關(guān)系。
2.聽力學(xué)檢查
表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。
3.影像學(xué)檢查
顳骨高分辨率ct是評價慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個部位及病變的范圍。

該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、結(jié)核性中耳炎等相鑒別。
中耳癌為發(fā)生于中耳的少見惡性癌腫，多為原發(fā)。中耳癌的誘因，很可能是中耳的長期感染，據(jù)統(tǒng)計，多數(shù)中耳癌患者有慢性化膿性中耳炎的病史。其發(fā)病年齡多為40~60歲，本病病理是以鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，基底細(xì)胞癌和腺癌在中耳很少見。
結(jié)核性中耳炎就是結(jié)核桿菌感染。主要繼發(fā)于肺結(jié)核，亦可由腺樣體結(jié)核或骨，關(guān)節(jié)結(jié)核及頸淋巴結(jié)結(jié)核等播散而來，病菌可循咽鼓管侵入中耳，而經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)傳入中耳和乳突。外耳結(jié)核罕見，結(jié)核性中耳乳突炎偶有報告。

1.治療原則
治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。

2.病因治療
積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

3.藥物治療
根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。

4.手術(shù)治療
常用的手術(shù)術(shù)式：

(1)單純?nèi)橥磺谐g(shù)指通過磨開鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內(nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。
適應(yīng)證：急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)；急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療 4~6周無明顯好轉(zhuǎn)者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開探查；慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。

(2)經(jīng)典乳突根治術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術(shù)。該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術(shù)后聽力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽力的機會，現(xiàn)已很少使用。

(3)改良乳突根治術(shù)又稱bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

(4)乳突切除伴鼓室成形術(shù)①完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽骨鏈重建和(或)鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進(jìn)行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。
②開放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，指在進(jìn)行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，開放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開放，同時保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。
③乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽力。

(5)耳道徑路上鼓室切開伴外側(cè)壁重建術(shù)該術(shù)式不進(jìn)入乳突腔，通過切除上鼓室外側(cè)壁，必要時切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽骨鏈；然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。
適應(yīng)證：鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。
禁忌證：膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變。

(6)乳突腔縮窄術(shù)開放式乳突切除術(shù)后，會遺留一個較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時間延長，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進(jìn)一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。因此，對較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點。
適應(yīng)證：各種開放式乳突術(shù)腔；陳舊性乳突根治術(shù)強；乳突根治術(shù)后腦脊液漏。
禁忌證：各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。
中耳乳突手術(shù)的最重要的目標(biāo)：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機會。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道后壁的重建。
目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點和缺點，需要結(jié)合患者個體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少復(fù)發(fā)；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴(yán)重的鼓室硬化，如何提高患者的遠(yuǎn)期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對于患者聽功能的康復(fù)有及其重要的意義。

2.鼓膜成形術(shù)
鼓膜成形術(shù)是通過組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜完整性并提高聽力的手術(shù)。其作為鼓室成形術(shù)的重要內(nèi)容之一，與其他手術(shù)如聽骨鏈成形術(shù)等組合構(gòu)成多種類型的單純性鼓室成形術(shù)，也可與各種類型的乳突切除術(shù)構(gòu)成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術(shù)。當(dāng)鼓膜穿孔時，如果鼓膜外側(cè)的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度，就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣，與內(nèi)層的黏膜層上皮相延續(xù)，從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術(shù)，就是切除內(nèi)卷的上皮環(huán)，選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料做支架，幫助鼓膜自行修復(fù)，從而恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常結(jié)構(gòu)。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。

(1)麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉。

(2)手術(shù)徑路耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路。

(3)手術(shù)切口耳內(nèi)切口、耳道內(nèi)切口及耳后切口。

(4)成形方法①外置法指在切除穿孔內(nèi)緣上皮環(huán)后，去除殘余鼓膜外側(cè)的上皮層，將移植物置于鼓膜纖維層的外側(cè)面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復(fù)穿孔。優(yōu)點：移植物周圍依托鼓環(huán)的支撐，避免了術(shù)后移植物內(nèi)移或凹陷。缺點：可能殘留鼓膜上皮組織，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤；術(shù)后鼓膜外移化。
②夾層法在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置于兩層之間，適用于中等大小的鼓膜穿孔。優(yōu)點：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內(nèi)陷的危險性減小。缺點：僅適用于鼓環(huán)完整的情況，對于松弛部的穿孔，難度較大。
③內(nèi)置法將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜層的移植床上作為支架，修復(fù)穿孔的方法。適用于中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，也常采用內(nèi)置法進(jìn)行鼓膜的修補。

3.聽骨鏈重建術(shù)
聽骨鏈重建術(shù)指恢復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)的方法，隨著中耳手術(shù)觀念的變化，中耳手術(shù)已經(jīng)從單純清除病變，相清除病變，重建聽力的方向發(fā)展，因此近半個世紀(jì)來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發(fā)展，其作為鼓室成形術(shù)的一部分，構(gòu)成了各種單純的鼓室成形術(shù)及混合型鼓室成形術(shù)。
常用的聽骨贗復(fù)體包括自體材料如聽小骨、骨皮質(zhì)、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬(金、鈦合金、白金)、骨水泥等。

(1)麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉
(2)手術(shù)入路耳道徑路、耳后外耳道徑路、乳突和外耳道聯(lián)合徑路、乳突徑路、耳內(nèi)徑路。

(3)常用的手術(shù)分型目前我國采用的聽骨鏈重建手術(shù)的手術(shù)分型，參考2004年西安會議中鼓室成形術(shù)的分型。
Ⅰ型：
①Ⅰa型：鼓膜成形術(shù)：貼片試驗氣導(dǎo)(聽力級)提高到30db以內(nèi)，或聽力損失在30db以下，CT檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；
②ⅠB型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。
Ⅱ型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。
Ⅲ型：
①Ⅲa型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；
②ⅢB型：無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。
Ⅳ型：鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行足板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜后二期手術(shù)。

(4)手術(shù)適應(yīng)證①作為開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的一部分，同時一期行聽骨鏈重建；
②開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的二期聽力重建術(shù)；
③伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；
④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導(dǎo)差的鼓室硬化；
⑤先天性聽骨鏈畸形；
⑥外傷所致聽骨鏈脫位。

(5)手術(shù)禁忌證①相對禁忌證混合型耳聾，骨導(dǎo)比對側(cè)差；自發(fā)性鼓膜與鐙骨連接，有良好的聽力；嚴(yán)重的中耳不張。
②絕對禁忌證惟一有聽力耳。

1、飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。
2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。

1.洗澡或游泳時耳朵內(nèi)如果進(jìn)水，可能容易滋生細(xì)菌，若已進(jìn)水時，可以用棉棒清潔，但深度不要太深。
2.曾經(jīng)發(fā)生過中耳炎的人，容易再度復(fù)發(fā)，自己要避免感冒，一旦感染到感冒或中耳炎，應(yīng)找合格醫(yī)生治療。
3.家中如果有人抽煙，擦油漆或點香時，應(yīng)該保持空氣流通，這樣可防止上呼吸道黏膜受到刺激而引起腫脹。