無特殊人群

無傳染性

十二指腸潰瘍的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1~3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2~4小時(shí)又痛，也須進(jìn)餐來緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人?？赏葱?。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。
1.典型表現(xiàn)
消化性潰瘍主要癥狀為上腹疼痛或消化不良。疼痛位于上腹部中線偏右，部位較為局限。患者常常將疼痛描述為“咬蝕樣”(gnawing)或“饑餓樣”。疼痛具有明顯的節(jié)律性，可因進(jìn)食食物或服用抗酸藥而緩解，常在餐后1~3h(飲食刺激胃酸持續(xù)分泌3~4h,而食物完全從胃排空約2h)再發(fā)?；颊叱Ｔ诹璩?:00~3:00點(diǎn)于睡眠中疼醒，尤其是對(duì)那些睡前吃零食者。
疼痛可向右季肋區(qū)或右背部放射，若無合并癥很少發(fā)生放射性疼痛。持續(xù)的后背痛常預(yù)示后壁潰瘍的穿透。潰瘍病疼痛的另一個(gè)主要特點(diǎn)是它的周期性，即間隔數(shù)周到數(shù)月?？蓮?fù)發(fā)。加重期腹痛常每天發(fā)作，持續(xù)數(shù)周后緩解，直至下一次復(fù)發(fā)。發(fā)病多在秋末春初。由于進(jìn)食常可緩解疼痛，十二指腸患者常喜歡吃零食，其體重常略高于正常人。
十二指腸潰瘍患者，如腹痛明顯加劇并擴(kuò)散至全腹部，常提示潰瘍已經(jīng)穿孔。常隨之很快出現(xiàn)腸鳴音消失及大面積的反跳痛。同樣，疼痛失去正常的節(jié)律而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛常提示穿透可能。
某些慢性十二指腸潰瘍患者，可出現(xiàn)“口腔內(nèi)涌水癥狀”(water-brash),即口腔內(nèi)突然充滿清亮、無色、無味的液體(如唾液).這與胃食管反流導(dǎo)致的胃內(nèi)容物流入口腔不同(胃內(nèi)容物有色且有酸苦味),不應(yīng)將兩者混淆。胃食管反流癥狀如反酸、燒心等在潰瘍病患者中并不少見，尤其見于那些合并不同程度胃排空障礙的患者。
不過，燒心乃是胃食管反流的表現(xiàn)，而非十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。體格檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，在急性潰瘍發(fā)作期，可出現(xiàn)上腹部輕壓痛，壓痛點(diǎn)常位于上腹正中偏右2.5cm或更多。檢查大便潛血是必要的，如發(fā)現(xiàn)潛血，應(yīng)進(jìn)一步檢查，不宜延遲。
2.非典型表現(xiàn)
十二指腸潰瘍患者中非典型病例十分常見。事實(shí)上，“典型表現(xiàn)”僅見于少數(shù)病例，而非衡量的尺度。因此，單純依靠病史和體格檢查來診斷或鑒別十二指腸潰瘍并不可靠。許多患者沒有明確的腹痛，或疼痛定位模糊?；颊呖赏耆珱]癥狀，或僅主訴“消化不良”或隱隱的消化不良癥狀。這些癥狀非常不特異，很大部分并非潰瘍所致。
不足1%的十二指腸球部潰瘍及稍高比例的球后及空腸潰瘍的發(fā)病與潛在的高胃酸分泌狀態(tài)有關(guān)，例如zollinger-ellison綜合征、胃竇曠置綜合征、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞貯積癥、粒細(xì)胞性白血病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或小腸切除術(shù)后。
臨床提示可能存在這種病變的表現(xiàn)有：腹瀉、體重下降、胃內(nèi)ph持續(xù)接近1.0.有明確的高胃酸表現(xiàn)而無其他癥狀時(shí)，還需測(cè)定空腹血清胃泌素及血鈣輔助診斷。這些檢查在臨床實(shí)踐中用得很少，且如果沒有對(duì)胃酸分泌進(jìn)行仔細(xì)研究，常很難作出解釋。

1.內(nèi)鏡(胃鏡)檢查
可對(duì)十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查。是診斷十二指腸潰瘍的最主要方法。
2.X線鋇餐檢查
對(duì)心腦血管疾病或因其他原因而無法耐受內(nèi)鏡(胃鏡)檢查的患者可進(jìn)行鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)龕影；正面觀龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。
3.hp檢測(cè)
Hp為十二指腸潰瘍重要病因，應(yīng)常規(guī)對(duì)十二指腸潰瘍患者進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)。
（1）非侵入性方法：醫(yī)院廣泛使用的檢測(cè)方法為非侵入性方法，常用13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（Hp-UBT），該檢查不依賴內(nèi)鏡，病人依從性好，準(zhǔn)確性較高，但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其結(jié)果的判定受到抗生素、鉍劑、抑酸藥物的干擾。采用單克隆抗體酶聯(lián)免疫分析（ELISA）檢測(cè)大便中的Hp抗原，方法簡(jiǎn)單、方便，敏感性和準(zhǔn)確性堪比Hp-UBT。
（2）侵入性方法：主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)等。采集胃黏膜進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不用于臨床常規(guī)診斷，多用于科研。
4.胃液分析
正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(bao)平均分別為2.5和1.3mmol/h,(0~6mmol/h),男性和女性十二指腸潰瘍患者的bao平均分別為5.0和3.0mmol/h.當(dāng)bao＞10mmol/h,常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量(mao),十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h,對(duì)潰瘍病的診斷和鑒別診斷有參考價(jià)值。
5.血常規(guī)、糞便隱血有助于了解潰瘍有無活動(dòng)出血、貧血。

診斷
無并發(fā)癥的十二指腸潰瘍病病人體征貧乏，即使在活動(dòng)期，體格檢查亦可無陽性發(fā)現(xiàn)，常見的陽性體征是上腹部，特別是中線右側(cè)有限局性輕壓痛，在穿透性潰瘍周圍有較多的炎性反應(yīng)時(shí)，壓痛范圍可能較大，甚至出現(xiàn)腹肌緊張，并且可以在上腹部觸到具有壓痛的包塊，活動(dòng)性胃和十二指腸潰瘍病，特別是伴有后壁封閉性穿孔(confinedperforation)病例，分別在胸椎 10,11或12棘突的左側(cè)和右側(cè)出現(xiàn)壓痛點(diǎn)(boas壓痛點(diǎn)),然而bockus發(fā)現(xiàn)背部壓痛點(diǎn)的位置往往較高，常在胸椎6~10之間，活動(dòng)性胃和十二指腸潰瘍病病人還可分別在左側(cè)和右側(cè)臀部出現(xiàn)壓痛點(diǎn)(小野寺臀部壓痛點(diǎn)),相似部位的壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)于上腹部的其他疾病，如膽囊疾病的急性發(fā)作，因此診斷意義較小。
典型的節(jié)律性，周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據(jù)，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無癥狀，此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無潰瘍，疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天至幾周或幾個(gè)月，癥狀易于復(fù)發(fā)的，十二指腸潰瘍常無痛復(fù)發(fā)或發(fā)生合并癥，緩解周期通常是幾個(gè)月或幾年，幾乎經(jīng)常長(zhǎng)于發(fā)作痛的時(shí)間，然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續(xù)發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥，潰瘍疼痛性質(zhì)的改變可能是產(chǎn)生合并癥的信號(hào)，例如潰瘍疼痛變成持續(xù)性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺).
許多活動(dòng)性十二指腸潰瘍沒有潰瘍癥狀，用內(nèi)鏡上消化道檢查顯示近半數(shù)的十二指腸復(fù)發(fā)潰瘍是沒有癥狀的，內(nèi)鏡檢查亦顯示在潰瘍活動(dòng)，癥狀緩解和潰瘍愈合間缺乏良好的相互關(guān)系，沒有潰瘍疼痛并不能排除十二指腸潰瘍，十二指腸潰瘍是急性或慢性胃腸出血，胃出口梗阻或潰瘍穿孔的潛在原因。

X線鋇餐檢查見十二指腸龕影可作為十二指腸潰瘍?cè)\斷依據(jù)，內(nèi)鏡檢查是最重要的診斷方法，活檢胃竇黏膜組織可作hp檢查，胃酸測(cè)定在診斷胃素瘤有意義，但對(duì)十二指腸潰瘍的診斷作用不大。
鑒別診斷
1.功能性消化不良fd的特點(diǎn)是上腹部疼痛或飽脹不適，也可有反酸，噯氣等表現(xiàn)，體檢可完全正常或僅有上腹部輕度壓痛，胃鏡和X線檢查可以鑒別。
2.胃癌臨床上難以區(qū)分良性潰瘍與惡性潰瘍，癌性潰瘍有時(shí)經(jīng)治療也可暫時(shí)愈合，故極易誤診為良性潰瘍，兩者鑒別主要依靠X線鋇餐和胃鏡檢查，一般而言，鋇餐檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)龕影位于胃腔輪廓內(nèi)，龕影周圍黏膜強(qiáng)直，僵硬，向潰瘍聚集的黏膜皺襞有中斷現(xiàn)象是惡性潰瘍的特點(diǎn)，胃鏡下如潰瘍直徑大于2.5cm,形態(tài)不規(guī)則，底部附以污穢苔，周邊呈圍堤狀，僵硬，觸之易出血，以及局部蠕動(dòng)減弱或消失是惡性潰瘍的特點(diǎn)，結(jié)合潰瘍邊緣黏膜病理組織學(xué)檢查即可確診。
3.胃泌素瘤亦稱zollinger-ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，其特征是血清胃泌素異常增高，胃酸分泌增高，上消化道多發(fā)，難治性潰瘍伴腹瀉，與普通消化性潰瘍相比，胃泌素瘤所致的潰瘍呈多發(fā)性，位置不典型(如球后，空腸),且難以治愈，并發(fā)癥多見，胃酸分泌量和血清胃泌素檢測(cè)有助于兩者的鑒別，B超，ct,MRI檢查如能發(fā)現(xiàn)胰腺或其他組織內(nèi)有小的腫瘤瘤體時(shí)則有助于本病的診斷。
4.鉤蟲病十二指腸鉤蟲病者癥狀可類似于十二指腸潰瘍，但胃鏡檢查如在十二指腸降部見到鉤蟲蟲體或出血點(diǎn)，或糞檢發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵則有助于診斷。

1.藥物治療

目標(biāo)是控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及避免并發(fā)癥。目前最常用的藥物分為以下幾類：

(1)抑制胃酸分泌藥目前臨床上主要有h2受體拮抗劑(h2-ra)及質(zhì)子泵抑制劑(ppi).ppi促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快、愈合率較高，是治療十二指腸潰瘍的首選用藥。常用的ppi有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。

(2)黏膜保護(hù)劑與抑制胃酸藥聯(lián)用可提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少潰瘍復(fù)發(fā)。

(3)促胃腸動(dòng)力藥主要用于出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀的患者以促進(jìn)胃腸排空，緩解癥狀。

(4)根除幽門螺桿菌

2.手術(shù)治療

主要用于治療并發(fā)癥(穿孔、出血、梗阻).

治療期間，患者可能因此出現(xiàn)焦慮情緒，甚至出現(xiàn)不配合治療的情況。這種情緒不利于潰瘍的愈合，還可能促使?jié)冞w延反復(fù)。護(hù)理人員和家屬，可主動(dòng)上前與患者聊天溝通，實(shí)施心理疏導(dǎo)，安慰、鼓勵(lì)，并告知治療成功案例，讓其無需擔(dān)憂，放松精神、穩(wěn)定情緒，提高治療自信心、增加治療依從性。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)癥狀，觀察是否出現(xiàn)嘔吐、嘔血、便血等相關(guān)反復(fù)癥狀。一旦發(fā)生，需要盡快就醫(yī)?；颊咦陨硪３至己玫男膽B(tài)，樂觀面對(duì)和接受治療方案。
嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不能私自停藥、換藥，避免治療不徹底或復(fù)發(fā)。
注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和藥物效果。

1.戒煙
吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，其可能機(jī)制：
(1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。
(2)吸煙可能抑制胰腺分泌hco3-鹽，從而削弱中和球部?jī)?nèi)酸性液體的能力。
(3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障；吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能。
(4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。
2.飲食控制
酒，咖啡，濃茶，可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病，吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高，有人認(rèn)為多渣食物或許有促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子或前列腺素釋放增多的作用。
3.精神因素
長(zhǎng)期精神緊張，焦慮或情緒波動(dòng)的人易患十二指腸潰瘍，人在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可能促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。
4.藥物
長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥約有10%~25%患者發(fā)生潰瘍病，其中以胃潰瘍更為多見，除藥物對(duì)胃十二指腸黏膜直接刺激作用外，主要是由于這類藥物抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性使黏膜內(nèi)前列腺素合成減少，削弱了對(duì)黏膜的保護(hù)作用，阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮細(xì)胞膜破壞黏膜屏障。