所有人群

有傳染性糞口傳播

常見癥狀：玫瑰疹耐叽、發(fā)熱、休克遮英、腹瀉焊槐、惡心嘔吐、腹痛
傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料厅瘩，臨床經(jīng)過及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷斗液，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。潛伏期為5~21天紊尺。潛伏期長短與感染菌量有關(guān)彰晌。

1.臨床表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期达吞。

(1)初期：相當(dāng)于病程第1周张弛。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀酪劫，常伴全身不適吞鸭，乏力，食欲減退覆糟，頭痛刻剥，腹部不適等。病情逐漸加重滩字，體溫呈階梯形上升造虏，可在5~7天內(nèi)達(dá)到39~40℃.發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)麦箍，出汗不多漓藕。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。

(2)極期：病程的第2~3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)享钞，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生揍诽。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。

①高熱：稽留熱為典型的熱型邪盼，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型蛇筷。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達(dá)39~40℃,亦有超過40℃者梗擅。

②消化道癥狀：食欲缺乏慧菜，腹脹，腹部不適或有隱痛意苞，以右下腹為明顯祖匕，亦可有輕壓痛。多呈便秘美域，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)汪怒。

③神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)〖胱荩患者虛弱杭厘、精神恍惚、表情淡漠郭销、呆滯隶丁、反應(yīng)遲鈍、聽力減退呕童。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄漆际、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)夺饲。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)奸汇，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復(fù)往声。

④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈擂找。如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不明顯浩销。

⑤肝脾腫大：本期彻嵯眩可觸及腫大的脾臟、質(zhì)軟撼嗓，有輕壓痛柬采。亦可發(fā)現(xiàn)肝大欢唾、質(zhì)軟且警，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常阿钞。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時(shí)杖荤，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常篇张。

⑥皮疹：病程第7~12天窥吮，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹).直徑約為2~4mm,壓之退色，略略高出皮面胀蹭。為數(shù)不多哗搏，一般在10個(gè)左右，分批出現(xiàn)见丘，分布以胸腹部為多酒危，亦可見于背部與四肢。大多維持2~4天后消退匀挪。此外败旋，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱).
(3)緩解期：病程第3~4周。體溫開始波動(dòng)炎剿，并逐漸下降仁连。患者仍覺虛弱阱穗，食欲開始恢復(fù)饭冬，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮颇象，壓痛減退伍伤。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血遣钳、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生扰魂。

(4)恢復(fù)期：病程第5周。體溫回復(fù)正常蕴茴，食欲好轉(zhuǎn)劝评，癥狀及體征均回復(fù)正常。通常需1個(gè)月左右才完全康復(fù)倦淀。
上述經(jīng)過是典型傷寒的自然病程(圖1).由于患者的免疫狀態(tài)蒋畜、入侵菌株毒力、數(shù)量撞叽、治療措施是否及時(shí)與適當(dāng)姻成、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響劣搪，臨床表現(xiàn)輕重不一能盈。

2.臨床類型 除典型過程外揉远，本病又可有下列各型。

(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右接寥，全身毒血癥狀輕衰件，病程短，1~3周即可恢復(fù)季础。癥狀不多擅盏，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診谦选。兒童病例不少見纹硼，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者投惶。

(2)暴發(fā)型(重型):起病急脱睛，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)浙于，發(fā)展快护盈。畏寒，高熱或過高熱羞酗，腹痛腐宋，腹瀉，休克檀轨，中毒性腦病胸竞，中毒性心肌炎，中毒性肝炎参萄，中毒性鼓腸卫枝。亦可并發(fā)dic等。如能早期診斷讹挎，及時(shí)治療搶救校赤，仍有可能治愈。

(3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同筒溃，由于機(jī)體免疫力低下马篮，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)數(shù)月之久条舀，弛張或間歇熱型诽泪，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)喇坊。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意挂闺，有時(shí)需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。

(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕知掉，病人常照常生活轮贫、工作拐扛，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)辱窘。

(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)觉祸，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈膝班。

(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型布虾；年齡越大庇晤，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒屹蚊，起病急厕氨，病情重。嘔吐汹粤、腹痛命斧、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱嘱兼，伴驚厥国葬，脈快。玫瑰疹較少見芹壕。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高汇四。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型踢涌，與成人表現(xiàn)近似通孽。病情較輕，病程較短睁壁，相對緩脈少見背苦，白細(xì)胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕癌割，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少舔远。

(7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高阎员，虛弱明顯陌贾。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂伐藕，記憶力減退矢盾。病程遷延，恢復(fù)緩慢肝芯，病死率較高姚藤。

3.復(fù)發(fā)與再燃
(1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)幢剂，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療偷欲，復(fù)發(fā)率曾報(bào)告上升達(dá)20%.患者在熱退后1~3周凳赃，臨床癥狀再次出現(xiàn)，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者),病程約1~3周附垒，血培養(yǎng)可再獲陽性結(jié)果撕贞。復(fù)發(fā)多為1次，2次者少見测垛，偶有復(fù)發(fā)3~4次或以上者捏膨。復(fù)發(fā)的原因與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖食侮，并入侵血循環(huán)号涯，再次引起菌血癥而致。復(fù)發(fā)多見于抗菌治療不充分的患者锯七。

(2)再燃：在病程的2~3周左右链快，體溫開始波動(dòng)下降的過程，尚未達(dá)正常眉尸，持續(xù)5~7天久又，發(fā)熱又回復(fù)上升。再燃時(shí)癥狀可稍明顯效五，血培養(yǎng)可再次陽性地消。再燃的機(jī)制與復(fù)發(fā)相似。

1.常規(guī)檢查
血白細(xì)胞大多為3×109/l~4×109/l,伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失畏妖，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升脉执。極期嗜酸粒細(xì)胞>2%,絕對計(jì)數(shù)超過4×108/l者可基本除外傷寒。高熱時(shí)可有輕度蛋白尿层掺。糞便隱血試驗(yàn)陽性坠汹。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)血培養(yǎng)是診斷的依據(jù)，病程早期即可陽性渴门，第7~10日陽性率可達(dá)90%,第三周降為30%~40%,第四周時(shí)常陰性逻烛；
(2)骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗生素藥物治療唆蕾，血培養(yǎng)陰性者潭拖；
(3)糞便培養(yǎng)潛伏期即可陽性，第3~4周可高達(dá)80%,病后6周陽性率迅速下降衡辨，3%患者排菌可超過一年厦螟；
(4)尿培養(yǎng)病程后期陽性率可達(dá)25%,但應(yīng)避免糞便污染；
(5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)怎开。

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱癣二、頭痛牵字、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似哥谷。但此類患者起病較急岸夯，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈们妥、無脾腫大或玫瑰疹猜扮，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短王悍，不用抗菌素也可自愈。

2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆餐曼，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大压储，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗源譬，脾較大質(zhì)稍硬集惋，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲踩娘。用有效抗瘧藥治療迅速退熱刮刑，抗生素治療無效。

3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見养渴，起病急张重，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型伍茎，與傷寒相似斥稍。患者有疫水接觸史已清，眼結(jié)膜充血态晤，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著卷霜，腹股溝淋巴結(jié)腫大等喧盲；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，血沉加快遗渊，尿量減少鄙幸。血清免疫學(xué)試驗(yàn)呈陽性。

4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱什异、全身不適垫嚣、消化道癥狀、白細(xì)胞減少或正常津函，不易與傷寒相區(qū)別肖粮。但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸孤页，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛涩馆，肝功能明顯異常行施，可通過病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外魂那，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆蛾号，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退涯雅，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)鲜结，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉(zhuǎn)活逆，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常精刷。傷寒病的極期(第2周) 以后，須與下列疾病相鑒別蔗候。

5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別怒允。此癥可有膽系、尿路矫撤、腸道等原發(fā)感染灶思袋，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗赃勺，有出血傾向估骡，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時(shí)間較長，白細(xì)胞雖可正丑萃祝或稍低院颜，但常伴核左移。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)毛龟。

6.粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則驳墓，常伴有盜汗、脈較快胡撩、呼吸急促韭张、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史派交。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影策冕。

7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛、羊乳或乳制品史效床。長期不規(guī)則發(fā)熱睹酌，發(fā)作時(shí)呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗憋沿。血清布魯菌凝集試驗(yàn)陽性旺芽，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。

8.地方性斑疹傷寒 起病較急辐啄，高熱常伴寒戰(zhàn)采章，脈快，結(jié)膜充血和皮疹壶辜。皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多悯舟，分布較廣，色暗紅砸民，壓之不退抵怎，退疹后有色素沉著，病程約2周岭参。白細(xì)胞數(shù)大多正常反惕，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體弱豹。

9.結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛遂辐、譫妄棠岭、昏睡履婆、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆滨锯。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核各囤，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著站么，可伴有眼球震顫芭患、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重惨译。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變铡协；腦脊液涂片、培養(yǎng)一黄、動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌芋滔。

10.惡性組織細(xì)胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變矛渴，有時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)熱椎扬，肝、脾腫大和白細(xì)胞減少具温，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象蚕涤，故易相混淆。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血揖铜、出血癥狀茴丰；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一蛮位，并可吞噬紅较沪、白細(xì)胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少失仁∈抗菌藥物治療無效。

一般治療與對癥治療病人入院后萄焦，即按消化道傳染病隔離犁谓，臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離淋塌。發(fā)熱期病人必須臥床休息叫逸，退熱后2~3天可在床上稍坐，退熱后2周可輕度活動(dòng)乾乘。應(yīng)給予高熱量俄耸，高營養(yǎng)，易消化的飲食牺独，包括足量碳水化合物惊钮，蛋白質(zhì)及各種維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗谬堕，促進(jìn)恢復(fù)计员，發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細(xì)軟無渣飲食，少量多餐沈论。退熱后假仙，食欲增加后，可逐漸進(jìn)稀飯簿煌，軟飯氮唯，忌吃堅(jiān)硬多渣食物，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔姨伟，一般退熱后2周才恢復(fù)正常飲食惩琉。應(yīng)鼓勵(lì)病人多進(jìn)水分，每日約2000~3000ml(包括飲食在內(nèi)),以利毒素排泄授滓。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注琳水。
有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素般堆。若傷寒合并血吸蟲病在孝，尤其是急性血吸蟲病時(shí)诚啃，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制私沮，全身情況明顯改善后始赎，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。