臨床表現(xiàn)1.嚴(yán)重心律失常的常見癥狀心悸、胸悶、心跳暫停感，頭暈，嚴(yán)重者可見面色蒼白，肢冷汗出，甚至發(fā)生暈厥、抽搐等。原有器質(zhì)性心臟病者可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭而見相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。癥狀有時(shí)可突然發(fā)作和突然終止。常以吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡、運(yùn)動(dòng)、疲勞、情緒激動(dòng)等為誘發(fā)因素。
2.嚴(yán)重心律失常的體征(1)心臟體征第一心音強(qiáng)弱不等見于心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速及完全房室傳導(dǎo)阻滯，其中尤以后者改變最顯著，當(dāng)心室收縮緊接心房收縮時(shí)，可引起第一心音極度增強(qiáng)，稱為“炮音”.心律快而整齊最常見于竇性心動(dòng)過速及陣發(fā)性心動(dòng)過速，有時(shí)可見于心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯；緩慢而整齊的心律主要為竇性心動(dòng)過緩，其次為2:1或3:1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)為房室交接處心律；不規(guī)則的心律可見于頻發(fā)過早搏動(dòng)、竇性心律不齊、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速伴不規(guī)則的房室傳導(dǎo)阻滯、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯引起心室漏搏等。
(2)頸靜脈搏動(dòng)出現(xiàn)房室分離時(shí)頸靜脈搏動(dòng)頻率與心率不一致，如心房撲動(dòng)時(shí)頸靜脈搏動(dòng)急速淺促，頻率超過心率；陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)，如有完全性逆向傳導(dǎo)阻滯，頸靜脈搏動(dòng)的頻率明顯低于心率，并可間歇見巨大α波(“炮波”).(3)脈搏短絀常見于心房顫動(dòng)以及頻發(fā)過早搏動(dòng)尤其是舒張期早搏。
(4)原有的器質(zhì)性心臟病的體征。

(一)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心律失常的臨床診斷主要依靠心電圖檢查。其他各項(xiàng)檢查有助于了解心律失常的病因。
1.快速性嚴(yán)重心律失常的心電圖表現(xiàn)(1)室性早搏qrs波群提早出現(xiàn)且增寬畸形，時(shí)限多在0.12秒以上，其前無p波，其后常有完全的代償間歇；
(2)室上性心動(dòng)過速心率在每分鐘160~220次，節(jié)律規(guī)則，各個(gè)周期之差不超過0.01秒，可有繼發(fā)的st—t改變。仔細(xì)辨認(rèn)p波有助于了解其分型。多數(shù)p波呈逆行性，可出現(xiàn)在qrs波群之前、之后或埋藏于qrs波群之中而致p波無法辨認(rèn)，食道導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖可幫助p波的確認(rèn)；
(3)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)兩者p波皆消失，前者代之以每分鐘240~400次間隔均勻、大小形狀相同的f波，后者代之以一系列大小不同、形狀不同、間隔不勻的f波，其頻率每分鐘350~600次。qrs波群呈室上性，前者多規(guī)則，為2:1或4:1房室傳導(dǎo)，后者r—r間距絕對(duì)不等；
(4)室性心動(dòng)過速快速的連續(xù)3個(gè)或以上的室性早搏，心室率超過每分鐘100次，節(jié)律整齊或輕度不整齊，qrs波群增寬超過0.12秒，有繼發(fā)的st—t改變，qrs波群形態(tài)在同一次發(fā)作中可能一致，也可以不同，可見房室分離、心室奪獲或室性融合披。
2.緩慢性嚴(yán)重心律失常的心電圖表現(xiàn)(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過緩低于或等于每分鐘40次，持續(xù)1分鐘或以上；Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏超過3秒；竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間超過2秒。凡符合上述條件之一者即可確診，下列表現(xiàn)之一為可疑：竇緩低于每分鐘5o次但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者；竇緩低于每分鐘60次，在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、劇痛時(shí)心率明顯少于正常反應(yīng)；間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度i型竇房傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性逸搏心律；顯著竇性心律不齊，r—r問期多次超過2秒。對(duì)可疑病例作阿托品試驗(yàn)或進(jìn)行食道心房調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)功能，其陽性結(jié)果有助于本病的診斷。
(2)竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏一度竇房阻滯心電圖無法顯示，三度示竇性p波長(zhǎng)期消失，與竇性停搏難以區(qū)別，只有Ⅱ度竇房阻滯才能在心電圖上作出診斷，表現(xiàn)為竇性p波的周期性脫漏，長(zhǎng)p—p為基本p—p間期的倍數(shù)，或p—p問期表現(xiàn)為文氏現(xiàn)象。竇性停搏心電圖表現(xiàn)為一般較正常的p—p間期之后出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，且長(zhǎng)p—p與基本p—p間期之間無倍數(shù)關(guān)系。
(3)房室傳導(dǎo)阻滯i度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為p—r間期大于0.2秒；Ⅱ度i型(文氏現(xiàn)象)表現(xiàn)為p—r逐漸延長(zhǎng)后p波不能下傳；Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為p—r間期固定不變而突有p波不下傳；高度房室阻滯表現(xiàn)為絕大多數(shù)p波不能下傳，因而往往出現(xiàn)次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)的被動(dòng)性逸搏或逸搏性心律；Ⅲi度(完全性)房室阻滯表現(xiàn)為全部p波不下傳，p波由竇房結(jié)或異位心房律控制，頻率多較快，而qrs波群由次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)控制，頻率較慢，形成完全性房室脫節(jié)。
(二)臨床診斷思維1.診斷(1)病史對(duì)心律失常的評(píng)價(jià)有很大幫助，病史采集時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病人在心律失常發(fā)作時(shí)的癥狀，如心悸、頭昏、暈厥、呼吸困難和胸痛，從而評(píng)價(jià)心律失常的嚴(yán)重性，并應(yīng)查詢誘發(fā)心律失常發(fā)作或終止的因素，請(qǐng)病人描述心臟搏動(dòng)的節(jié)律和速率，對(duì)判斷心律失常的類型有幫助。
(2)大多數(shù)心律失常根據(jù)一般臨床物理檢查即能作出診斷或知其大概，但其中相當(dāng)大的一部分還需要用心電圖來進(jìn)行分析與確診，少數(shù)情況下，則必須完全依靠心電圖作出診斷。分析心律失常的心電圖，其中最重要的三個(gè)步驟是：
第一，找出明顯的p波。找出p波的節(jié)奏、規(guī)律；
第二，找出qrs波群的規(guī)律；
第三，查明兩者之間的關(guān)系。如果有兩種或兩種以上形態(tài)的p波或qrs波群，則應(yīng)做連續(xù)記錄。找出每種形態(tài)相同的p波或形態(tài)相同的qrs波群，然后再按照上述的三個(gè)步驟分析它們發(fā)生的規(guī)律和相互的關(guān)系。
2.鑒別診斷室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)障礙或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，兩者的心電圖表現(xiàn)均為寬qrs的心動(dòng)過速，但由于兩者的臨床意義與治療完全不同，因此對(duì)它們加以鑒別非常重要。兩者的鑒別步驟如下：
第一步：若胸導(dǎo)聯(lián)(v1至v6)無rs(包括rs、rs或rs)圖形，則診斷為室速，不需進(jìn)一步分析。
第二步：胸導(dǎo)聯(lián)有rs波，若任何一胸導(dǎo)聯(lián)的最大rs間期(從r波始點(diǎn)至s波波谷)大于100毫秒，則診斷為室速，不需進(jìn)一步分析。
第三步：若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷為室速，不需進(jìn)一步分析。
第四步：若v1或v2導(dǎo)聯(lián)及v6導(dǎo)聯(lián)的qrs波群同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為室速：
(1)rbbB型時(shí)v1導(dǎo)聯(lián)呈r或qr或：rs型；且v6導(dǎo)聯(lián)呈qs或qr型或r/s小于l.(2)lbbB型時(shí)v1或v2導(dǎo)聯(lián)的r問期(即r波的寬度)大于30毫秒或rs間期大于60毫秒且v6導(dǎo)聯(lián)為qr或qs型。若上述四步均為陰性，則考慮為室上速伴束支傳導(dǎo)障礙或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。另外按摩頸動(dòng)脈竇，對(duì)室速的病人不影響其心室率。但可使心房率減慢從而易于顯示房室分離。對(duì)室上速的病人則可使心動(dòng)過速減慢或突然中止。

嚴(yán)重心律失常的治療概要：嚴(yán)重心律失常首先要控制心律失常。快速性心律失?？赏ㄟ^藥物的治療。藥物療效欠佳或需長(zhǎng)期藥物滴注時(shí)考慮安裝人工心臟起搏器。氣陰兩虛主證、痰濁閉阻主證、心腎陽虛主證可用中醫(yī)治療。心律失常藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，治療劑量應(yīng)個(gè)體化等。嚴(yán)重心律失常的詳細(xì)治療：
【治療】(一)西醫(yī)治療1.治療原則對(duì)嚴(yán)重心律失常首先要控制心律失常，在此之后再針對(duì)病因進(jìn)行治療。
2.治療措施(1)快速性心律失常①室性早搏當(dāng)室性早搏出現(xiàn)在急性心肌缺血時(shí)，并表現(xiàn)為頻發(fā)(每分鐘5次以上)、多源、成對(duì)或連續(xù)或室早落在前一心搏的t波上(ront)等形式，應(yīng)予積極治療。首選利多卡因50~100mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射，以后每5~10分鐘加用50mg,總量不超過250mg.有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持，如無效，可用普魯卡因胺、心律平等靜脈注射。長(zhǎng)期口服可選用慢心律0.1~0.2g,每日3次；心律平0.1~0.2g,每日3次；乙胺碘膚酮0.2g,每日3次，一周后改為每日1次?？岫?、安他心亦可選用。洋地黃中毒引起的室早除立即停用洋地黃外，并以苯妥英鈉250mg加注射用水20ml稀釋后在10分鐘左右靜脈注射完，同時(shí)根據(jù)血鉀水平予以補(bǔ)鉀。
②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可先試用刺激迷走神經(jīng)的方法，如刺激咽喉部誘發(fā)惡心嘔吐；或作valsalva動(dòng)作，即令患者深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動(dòng)作；或壓迫一側(cè)眼球，每次10秒鐘，注意用力要適中；或按摩頸動(dòng)脈竇，先按摩右側(cè)約5~10秒，如無效則按摩左側(cè)，切不可同時(shí)按摩兩側(cè)，以免引起腦缺血。藥物首選異搏定5mg加入10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，或西地蘭0.4mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射，或心律平70mg加入50%葡萄糖液20ml靜脈注射。血壓偏低者，可用新福林0.5~1.0mg加入50%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射，或甲氧胺10~20mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，要監(jiān)測(cè)血壓心率，一旦終止發(fā)作即停用。還可選用三磷酸腺苷20mg加入5%葡萄糖液5ml稀釋后快速(5~20秒)靜脈注射，或新斯的明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射。各種藥物不能控制者可考慮直流電擊復(fù)律，但洋地黃中毒所致者禁用。此外，尚可采用食道心房調(diào)搏超速抑制。
③心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)控制心室率首選洋地黃，如西地蘭0.4~0.8mg靜注，使心室率控制在每分鐘100次以下。其他減慢心室率的藥物可選用心得安、異搏定或胺碘酮。適應(yīng)下列情況可予以轉(zhuǎn)復(fù)竇律：心房顫動(dòng)持續(xù)在1年以內(nèi)，而心臟器質(zhì)性病變又較輕，或已作二尖瓣分離術(shù)者；二尖瓣術(shù)后發(fā)生的房顫，經(jīng)1個(gè)月仍未消失者；近期有栓塞史者。轉(zhuǎn)復(fù)方法可選用奎尼丁第1次以0.1g試敏，觀察2小時(shí)，如無過敏反應(yīng)，則第一日以每小時(shí)0.2g共5次，如無效第二日以0.2g共5~6次，仍無效可增至0.3~0.4g,每日4~5次，有效后維持量為0.2g,每日1~2次，還可采用同步直流電擊復(fù)律。
①陣發(fā)性室性心動(dòng)過速藥物治療首選利多卡因50~loomg靜注，5分鐘后可重復(fù)50mg,1小時(shí)總量不超過300mg,有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持24~72小時(shí)，如無效可改為胺碘酬、心律平、溴芐胺靜脈注射。若一上述藥物無效時(shí)則迅速用同步直流電復(fù)律。若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療應(yīng)針對(duì)病因，如低鉀者給予氯化鉀靜脈滴注，為藥物中毒者停用相應(yīng)的藥物，除此之外，目前認(rèn)為首選25%硫酸鎂1~2g靜脈注射，奏效后繼續(xù)以每分鐘1mg靜脈滴注維持24~48小時(shí)。異丙。腎上腺素開始劑量宜小，一般以0.5mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，開始滴速為每分鐘5~6滴。還可應(yīng)用經(jīng)食道心房調(diào)搏或臨時(shí)心內(nèi)膜起搏，頻率為每分鐘100次。電擊復(fù)律一般宜慎用。避免使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極的藥物。
(2)緩慢性心律失常各類緩慢性心律失常的治療措施基本相同，以提高心室率，維持心排血量為主，可選用下列藥物：
①異丙腎上腺素能興奮心臟高位起搏點(diǎn)及改善心臟傳導(dǎo)，增強(qiáng)心室自律性?？缮嘞潞?0~20mg,每3~4小時(shí)1次，或以每分鐘1~2μg靜脈滴注。
②阿托品能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加快、口服0.3mg每日3~4次。必要時(shí)可用1~2mg皮下注射或靜脈滴注。
③麻黃堿能興奮α和β受體，類似腎卜腺素?？煽诜?2.5~25mg每日3~4次。
④氨茶堿被認(rèn)為有拮抗腺苷受體作用，能提高病竇患者的心率及改善傳導(dǎo)?？煽诜oomg每日3次。必要時(shí)可用250mg靜脈滴注。藥物療效欠佳或需長(zhǎng)期藥物滴注時(shí)考慮安裝人工心臟起搏器。對(duì)包括竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯所致心室率過緩。永久性起搏器療效優(yōu)良，價(jià)值肯定。
(三)中醫(yī)治療1.氣陰兩虛主證：心悸氣短，乏力，失眠，口干，舌紅，脈結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。例方：生脈散。常用藥：人參、麥冬、五味子、生地、棗仁、炙甘草、栝蔞、丹參。應(yīng)急措施：生脈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
2.痰濁閉阻主證：心悸胸悶，眩暈惡心，少寐多夢(mèng)，苔膩或稍黃，脈滑或有結(jié)代。治法：化痰定悸。例方：溫膽湯。常用藥：法夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、棗仁、遠(yuǎn)志、龍齒、甘草。應(yīng)急措施：清開靈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
3.心血瘀阻主證：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈澀結(jié)代。治法：活血化瘀。例方：桃仁紅花煎。常用藥：桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地、丹參、當(dāng)歸、香附、玄胡。應(yīng)急措施：復(fù)方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
4.心。腎陽虛主證：心悸怔忡，動(dòng)則加劇，面色咣白。形寒肢冷，腰膝酸軟，眩暈，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡苔白，脈遲結(jié)代。治法：溫補(bǔ)心腎。例方：麻黃附子細(xì)辛湯。常用藥：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、巴戟天、淫羊藿、熟地、補(bǔ)骨脂。應(yīng)急措施：參附注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
(三)臨床治療思維1.對(duì)寬qrs心動(dòng)過速一時(shí)難以明確是屬于室速還是室上速者，應(yīng)首先按室速處理。伴有暈厥或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)采用同步直流電復(fù)律。如血液動(dòng)力學(xué)障礙不明顯者，可首先試用利多卡因，也可靜脈使用心律平、胺碘酮、普魯卡因胺。
2.使用抗心律失常藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，治療劑量應(yīng)個(gè)體化，對(duì)頑固性心律失常聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌，同時(shí)要注意抗心律失常藥物的促心律失常作用。
3.祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的辨治包括本虛和標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面，心之本臟的氣血陰陽極虛與六淫、痰濁、瘀血之邪極盛，每易造成心之陰陽離失，心神渙散，心脈不出，清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)眩昏、昏厥乃至厥脫之證，搶救之時(shí)，多需與西藥配合，在病情穩(wěn)定后，可以中醫(yī)中藥辨證治療，尤其對(duì)于緩慢性心律失常，中醫(yī)中藥有其獨(dú)到之處。