學(xué)醫(yī)對(duì)我來(lái)說最大的好處是，過年回家很少被問及對(duì)象、工作和收入的問題，因?yàn)榭倳?huì)有各種各樣的檢查單子等著我一一咨詢。

“大外甥，你大姨夫的體檢報(bào)告，你看看有啥問題沒，生活上有啥要注意的沒？”
我隨手翻了翻。
“大姨，姨夫血壓、血糖都還好，就是血脂還得控制一下。”
“我就知道，你看他胖成那樣，又成天抽煙，肯定有問題。這個(gè)怎么注意啊？要吃藥嗎？。”大姨說。
“哪里高啊，沒有箭頭啊。沒問題哈。你就是瞎操心。”大姨夫滿臉的不在乎。
“是這樣，化驗(yàn)單上是沒有提示，但是現(xiàn)在指南也好，專家觀點(diǎn)也好，血脂要低一點(diǎn)，越低越好，低一些，心血管的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就低一些……。”
于是，我又在家里開了一場(chǎng)小型“科普知識(shí)”會(huì)，最終，我的親戚們都滿意而歸。

其實(shí)，我的親戚們看似都挺“健康”，只不過也就是胖點(diǎn)，或者血糖稍微異常，或者常年抽煙，體檢報(bào)告上一般也都報(bào)“正?！?，可是，他們真的健康嗎？

就在過年之前，我看了發(fā)布不久的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》[1]，我國(guó)心腦血管疾病患者人數(shù)已經(jīng)高達(dá)2.9億，每年400萬(wàn)人左右因心腦血管疾病離開這個(gè)世界。即便如此，專家預(yù)計(jì)，在今后10年，咱們國(guó)家心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。

究竟有多少人頭一年還好好的，第二年就加入心血管病患者的隊(duì)伍了。

據(jù)說超千萬(wàn)。而且這里面有很多人都不會(huì)有第二次發(fā)病的機(jī)會(huì)。

我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們似乎都在步心血管疾病患者的后塵。

對(duì)于我身邊這些60歲左右的親戚而言，他們?cè)趺崔k？難道真的都需要等到發(fā)病了，心梗了，再來(lái)治療嗎？

難道就不能先預(yù)防，提早降低他們患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

答案竟然是：能。

為了研究這個(gè)問題，早在2007年，加拿大人口健康研究所（PHRI）啟動(dòng)了一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)[5]。

當(dāng)年，為了評(píng)估降脂治療和降壓藥治療對(duì)于??管疾病中危?群?級(jí)預(yù)防的臨床獲益，研究人員從全球21個(gè)國(guó)家228家研究中心，篩選了12705例年齡在55歲及以上的男性和年齡在65歲及以上的女性為研究對(duì)象。尤其值得一提的是，這個(gè)大隊(duì)列里有3677例研究對(duì)象來(lái)自中國(guó)，將近占研究總?cè)藬?shù)的30%。

這些研究對(duì)象和我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們一樣，沒有發(fā)生過心腦血管事件，而且只具有一個(gè)或一部分危險(xiǎn)因素，比如近5年內(nèi)經(jīng)常抽煙、腰臀比高、血糖異常、HDL-C（?密度脂蛋?膽固醇）?平低、早期腎功能不全或者有冠心病家族史。

HOPE3入組的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們周圍符合條件的人實(shí)在是太多了

在平均?達(dá)5.6年的隨訪時(shí)間里，隨機(jī)分配的受試者分別接受瑞舒伐他汀降脂治療、坎地沙坦和氫氯噻嗪降壓治療，以及聯(lián)合降壓降脂治療。在2016年第65屆美國(guó)?臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，研究?員公布了HOPE-3研究的試驗(yàn)結(jié)果，并以三篇論文的形式發(fā)表在當(dāng)期的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[6-8]。?

結(jié)果顯示

• 對(duì)于所有類型的中危人群，單使用瑞舒伐他汀10mg將低密度脂蛋?膽固醇（LDL-C）降低34.6mg/dl（1.92mmol)，與安慰劑組相比，復(fù)合主要心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低24%，其中卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低35%。

• 而瑞舒伐他汀10mg，聯(lián)合坎地沙坦16mg和氫氯噻嗪12.5mg，在降脂的同時(shí)，把收縮壓降低6 mm Hg，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低29%，其中卒中風(fēng)險(xiǎn)降低44%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低45%。

• 但是，單純使用降壓方案，不降脂，如果收縮壓低于143.5 mm Hg, 不能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

而一個(gè)有意思的現(xiàn)象是，無(wú)論參與實(shí)驗(yàn)的受試者原來(lái)的膽固醇水平高不高，只要積極降低LDL-C，就會(huì)獲益。而如果是高血壓患者，在降壓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合降脂，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)比單純降壓降低更多（39% vs 18%）。

這就說明，積極的降低LDL-C是一個(gè)很好的心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防手段，?

為什么會(huì)這樣？?

這還得從去年年底，西班牙國(guó)家心血管疾病研究中心在《美國(guó)?臟病學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)研究[9]說起。

當(dāng)時(shí)，這個(gè)研究可是差點(diǎn)兒把一只即將邁入不惑之年的奇點(diǎn)糕的保溫杯給嚇掉了。

一直以來(lái)，在我們眼里，“三高”才是心血管疾病的代名詞。每次體檢，如果醫(yī)生告訴我們沒有三高，那基本就代表著我們是一個(gè)“身心健康”的人。甚至很多人還會(huì)把報(bào)告結(jié)果發(fā)到朋友圈去曬一下，依此證明自己是個(gè)健康人。

但是，這些人真的就健康嗎？

西班牙國(guó)家心血管疾病研究中心的研究人員顯然不相信答案是：“是”。

于是，他們招募了1700余名沒有傳統(tǒng)意義上心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的健康中年人（不抽煙、也沒有“三高”、年齡在40-54歲之間、中位年齡45歲、BMI正常）進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們當(dāng)中竟然有約50%的人存在著動(dòng)脈粥樣硬化早期的斑塊、冠脈鈣化等病變。

為了進(jìn)一步研究這群看起來(lái)很健康的中年人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，研究人員對(duì)受試者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)形了綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了年齡和性別（男性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高），只有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會(huì)與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)?率同步變化。即便是在正常范圍內(nèi)，每當(dāng)LDL-C水平上升10mg/dl，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就升高了14%！

果然是因?yàn)長(zhǎng)DL-C！難怪歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議盡可能降低LDL-C的水平[10]。

但是這里面一直有三個(gè)問題是：哪些人需要降？怎么降？降多少？[11]

實(shí)際上，早就有研究表明，包括靈長(zhǎng)類動(dòng)物在內(nèi)的其他成年動(dòng)物的血漿LDL-C水平是60mg/dl[12，13]，而現(xiàn)在人類在嬰兒血漿的LDL-C水平也低于50mg/dl[14]。LDL-C水平超過100mg/dl的現(xiàn)象也只能在成人，以及被喂食西式飲食的動(dòng)物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)[11]。

膽固醇水平在不同人種中的分布[11]

所以有科學(xué)家推測(cè)，按照人體的設(shè)計(jì)，25mg/dl的LDL-C水平才是最適合的濃度[15]。畢竟那些因攜帶特殊基因突變，LDL-C水平低至14mg/dl的人，健康的讓人難以置信[16]。

越來(lái)越多的研究表明，與藥物降低LDL-C水平相比，那些因攜帶特定基因突變而表現(xiàn)出終身LDL-C水平低對(duì)人獲益更大。同樣是將LDL-C水平降低15%，后期藥物治療的效果是患者獲益15%，而攜帶特殊基因突變的患者獲益是45%[11]。為什么特定基因突變的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于他汀類藥物所能達(dá)到的效果呢？有研究人員認(rèn)為，最可能的解釋是：低密度脂蛋白低所持續(xù)的時(shí)間[17]。

無(wú)論如何，從西班牙國(guó)家心血管疾病研究中心最近的發(fā)現(xiàn)和之前其他團(tuán)隊(duì)的研究，以及當(dāng)代人LDL-C水平來(lái)看，降低LDL-C水平是越早越好。

還有一個(gè)問題，讓這些看似健康的中老年人，在沒病的情況下持續(xù)降脂預(yù)防疾病，真的合適嗎？安全嗎？

其實(shí)，HOPE-3研究已經(jīng)證實(shí)了每天服用瑞舒伐他汀10mg長(zhǎng)期治療的安全性和耐受性。在近6年的整個(gè)試驗(yàn)過程中，幾乎沒有肌病和橫紋肌溶解的報(bào)告，肝、腎風(fēng)險(xiǎn)以及癌癥風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組相當(dāng)；治療過程中未發(fā)生急性腎損傷，對(duì)新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也無(wú)顯著影響。

此外，多項(xiàng)針對(duì)他汀藥物高質(zhì)量研究的回顧性分析均表明，他汀治療過程中的肝臟安全性、肌肉安全性、腎臟安全性、新發(fā)糖尿病和亞裔人群安全性等五類問題安全性良好，與安慰劑組對(duì)比，或高劑量對(duì)比低劑量，均未顯示不良事件風(fēng)險(xiǎn)的明顯增加[18]。

總而言之，對(duì)于我們?nèi)祟悂?lái)說，健康是“千里之堤，潰于蟻穴”；對(duì)于心血管疾病來(lái)說，患病是“千里之行，始于足下”。對(duì)于疾病，我們最好能做到“防范于未然”。

參考資料：

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